TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO LE VERRUCHE

TRATTAMENTO

Il fenomeno dell’HPV non è mai stato soggetto di studi metodici approfonditi: per questa ragione fino a tempi recenti non era ancora conosciuta una terapia che ne garantisse totalmente la guarigione. Le più autorevoli riviste mediche dichiarano che nessun trattamento ha una probabilità di successo superiore al 73%. Un ruolo cardine è giocato anche dall’effetto placebo che stimola il sistema immunitario. I trattamenti attualmente utilizzati sono i seguenti:Asportazione chirurgica: consiste nell’asportazione totale della zona cutanea affetta. La ferita causata dal bisturi si risana ma resta più o meno evidente una cicatrice. Data la verosimile recidività della verruca questo metodo è sempre meno utilizzato. Esso resta tuttavia il più efficace contro verruche annidate in zone dove la pelle è particolarmente dura, come le callosità della pianta del piede. Crioterapia: consiste nel congelamento dell’area affetta tramite azoto liquido, applicato localmente mediante batuffolo di ovatta oppure nebulizzato con una bomboletta spray. In questo modo le cellule ustionate del derma formano una bolla e si staccano dal tessuto sottostante permettendo all’epidermide di rigenerarsi; la ferita va trattata come un’ustione e protetta dalle infezioni. Preparati cheratolitici: viene applicato un liquido a base di acido salicilico, acido lattico, collodio elastico o combinazione dei tre. Questo tipo di farmaco accelera il ciclo di maturazione della verruca facendola salire in superficie e permettendone il distaccamento spontaneo. Iniezioni intralesionali: consistono nell’iniezione di interferone all’interno della verruca stessa, sostanza che allerta il sistema immunitario e può indurre l’apopostosi nelle cellule infettate dal virus. Laser: consiste nella bruciatura della verruca tramite laser. Applicazione vitamina E: la vitamina E, in preparati oleosi utilizzati anche come crema anti irritazione cutanea, applicata localmente porta alla morte della verruca, probabilmente migliorando la capacità di cicatrizzazione. Lattice di fico: consiste nell’applicazione del lattice di fico che sgorga da foglia, frutto o rametto appena tagliato sulla verruca. Taluni consigliano, una volta asciugato, di coprire con un cerotto, data la forte azione fotosensibilizzante. Patata: tagliata una sottile fetta di polpa di patata fresca, applicarla e strofinarla sulla verruca una o due volte al giorno, per 5-10 minuti per 7-10 giorni. Il momento ideale è la sera prima di andare a letto dopo averle ammorbidite nell’acqua calda. La verruca regredirà e sparirà. La molecola alla base del farmaco Cidofovir permette il trattamento del virus HPV, anche nella sua forma cutanea esterna. È un potente antivirale a largo spettro, perfino più efficace dell’Aciclovir (che è inefficace sul virus HPV). Il Cidofovir viene utilizzato principalmente in soggetti con problemi al sistema immunitario (come persone affette da HIV) nella formulazione liquida per via endovenosa, ma sono in produzione anche formulazioni per uso topico esterno (pomate) che non sono ancora diffuse in Italia.

FARMACI

ACIDO SALICILICO: Diprosalic (ad esempio) è un preparato per uso dermatologico a base di betametasone dipropionato (9alfa-fluoro-16beta-metilprednisolone-17,21 dipropionato) e acido salicilico.

Indicazioni terapeutiche

Diprosalic unguento è indicato negli eczemi cronici,nelle neurodermatiti,nella psoriasi verrucosa e pruriginosa. Diprosalic soluzione cutanea è indicato nella psoriasi e nelle dermatiti seborroiche del cuoio capelluto e delle zone ricoperte da peli.

Posologia

Applicare acido salicilico in quantità sufficiente a ricoprire tutta la zona interessata e massaggiare delicatamente fino a completo assorbimento. L’elevata attività e l’azione protratta consentono di ottenere i risultati desiderati con 2 applicazioni al giorno. Con la soluzione cutanea talora si può ottenere una terapia di mantenimento adeguata con 1 sola applicazione al giorno.

INTERFERONE:

Indicazioni terapeutiche

Interferone alfa trova indicazione nel trattamento di: Neoplasie del sistema linfatico ed emopoietico: Leucemia a cellule capellute (Tricoleucemia) Mieloma multiplo: terapia di mantenimento per i pazienti in remissione obbiettiva della malattia dopo trattamento di induzione Linfoma non Hodgkin: nel linfoma follicolare ad elevata massa neoplastica come integrazione della chemioterapia con doxorubicina, ciclofosfamide, teniposide e prednisolone

Micosi fungoide,Leucemia mieloide cronica.

Neoplasie solide.

Sarcoma di Kaposi nei pazienti affetti da AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita) senza storia di infezioni opportunistiche sensibile giovamento è stato riscontrato in una parte di pazienti affetti da carcinoma renale e melanoma maligno

Malattie virali.

Epatite B: trattamento di pazienti adulti con epatite cronica attiva B che presentano markers di replicazione virale, ad esempio positivi per HBV-DNA, DNA polimerasi o HBeAg Epatite cronica C: riduzione a breve termine dell’attività della malattia in pazienti adulti con epatite cronica attiva da virus C con elevati enzimi epatici e senza scompenso epatico. Nel trattamento dell’epatite cronica da virus C interferone alfa è indicato anche in combinazione con ribavirina capsule da 200 mg Condilomatosi acuminata.

POSOLOGIA

Gli schemi terapeutici di seguito riportati per ciascuna situazione patologica fanno riferimento all’ampia sperimentazione clinica condotta con interferone alfa. I dosaggi e le vie di somministrazione vanno comunque adattati alla risposta individuale. Le dosi più elevate possono essere somministrate per infusione endovenosa lenta della durata di 30- 60 minuti, aggiungendo il quantitativo previsto dallo schema posologico a 50 ml di soluzione fisiologica (vedere preparazìone della soluzìone dì interferone alfa per uso perfusìonale). Leucemia a cellule capellute (Tricoleucemia): il trattamento è indicato in pazienti di età non inferiore ai 18 anni. Il dosaggio raccomandato è di 3 milioni UI per via intramuscolare o sottocutanea 3 volte alla settimana. Prima di iniziare il trattamento è consigliabile controllare nel sangue periferico il tasso di emoglobina ed il numero di piastrine, di granulociti e di cellule capellute. Il conteggio delle cellule capellute va eseguito anche nel midollo osseo. Questi parametri, controllati periodicamente, consentono di valutare la risposta al trattamento. Poichè la normalizzazione completa dei parametri immunologici può richiedere alcuni mesi di terapia, il dosaggio deve essere mantenuto per almeno 6 mesi prima di decidere una eventuale sospensione del farmaco per mancata risposta al trattamento. In caso di risposta positiva è opportuno proseguire la terapia finchè si continuano ad osservare nuovi miglioramenti del quadro ematologico e poi, dopo che quest’ultimo si è stabilizzato, per ulteriori 3 mesi. Non è stata ancora stabilita l’opportunità di prolungare il trattamento oltre questo periodo. Mieloma multiplo: il trattamento va iniziato con una dose di 3 milioni UI somministrata per via sottocutanea o intramuscolare 3 volte la settimana. Tale dose va aumentata settimanalmente, in base alla tollerabilità individuale, fino a raggiungere un massimo di 6-12 milioni UI 3 volte la settimana. Questo schema terapeutico va mantenuto indefinitamente, a meno che la malattia progredisca rapidamente o insorgano gravi fenomeni di intolleranza. Linfomi non Hodgkin: il dosaggio consigliato è di 5 milioni UI somministrati per via sottocutanea o intramuscolare 3 volte alla settimana per la durata di 18 mesi. Micosi fungoide: il trattamento va iniziato con una dose di 3 milioni UI al giorno per via intramuscolare o sottocutanea. Tale dose va aumentata settimanalmente, in base alla tollerabilità individuale, fino a raggiungere un massimo di 9-12 milioni UI al giorno. Dopo 3 mesi si può attuare una terapia di mantenimento con 6-12 milioni di unità somministrate 3 volte la settimana. Le dosi più elevate possono essere somministrate per infusione endovenosa lenta della durata di 30- 60 minuti, aggiungendo il quantitativo previsto dallo schema posologico a 50 ml di soluzione fisiologica. Leucemia mieloide cronica: il trattamento va iniziato con una dose di 3 milioni UI al giorno per via intramuscolare o sottocutanea. Tale dose va aumentata settimanalmente, in base alla tollerabilità individuale, fino a raggiungere un massimo di 9 milioni UI al giorno. Una volta ottenuto il controllo dei globuli bianchi il dosaggio può essere somministrato 3 volte la settimana. Questo schema posologico può essere mantenuto indefinitamente a meno che la malattia progredisca rapidamente o insorgano gravi fenomeni di intolleranza. Sarcoma di Kaposi nei pazienti con AIDS: il trattamento va iniziato con una dose di 3 milioni UI al giorno per via intramuscolare o sottocutanea. Tale dose va aumentata progressivamente, in base alla tollerabilità individuale, fino a raggiungere un massimo di 9-12 milioni UI al giorno. Dopo 2 mesi si può attuare una terapia di mantenimento con 9-12 milioni UI 3 volte la settimana. Le dosi più elevate possono essere somministrate per infusione endovenosa lenta della durata di 30- 60 minuti, aggiungendo il quantitativo previsto dallo schema posologico a 50 ml di soluzione fisiologica. Carcinoma renale: il trattamento va iniziato con una dose di 3 milioni UI al giorno per via intramuscolare o sottocutanea. Tale dose va aumentata settimanalmente, in base alla tollerabilità individuale, fino a raggiungere 6-9 milioni UI al giorno. Dopo 3 mesi si può attuare una terapia di mantenimento con 6-9 milioni di unità somministrate 3 volte la settimana per un ulteriore periodo di 6 mesi. Nota: lo stesso schema può essere seguito associando l’impiego di vinblastina alla dose di 0,1 mg/Kg endovena ogni 21 giorni. Melanoma maligno: il trattamento va iniziato con una dose di 3 milioni UI al giorno per via intramuscolare o sottocutanea. Tale dose va aumentata settimanalmente, in base alla tollerabilità individuale, fino a raggiungere 6-9 milioni UI al giorno. Dopo 3 mesi si può attuare una terapia di mantenimento con 6-9 milioni di unità somministrate 3 volte la settimana per un ulteriore periodo di 6 mesi.

Epatite cronica attiva B:

il miglior schema di trattamento non è stato tuttora stabilito. Il dosaggio è usualmente compreso tra 2,5 e 5 milioni UI/m2 di superficie corporea somministrati per via sottocutanea o intramuscolare tre volte la settimana per un periodo da quattro a sei mesi. Se i markers di replicazione virale o HBeAg non dovessero diminuire dopo un mese di terapia, la dose può essere aumentata. Il dosaggio può essere ulteriormente modificato in rapporto alla tollerabilità individuale. Se non sarà osservato alcun miglioramento dopo tre o quattro mesi di trattamento, dovrà essere presa in considerazione l’interruzione della terapia. Lo schema terapeutico sopra riportato è applicabile anche nei casi di Epatite B cronica Delta positiva. Epatite cronica C: la dose ottimale e la durata della terapia non sono tuttora stabilite. La dose indicata è di 3 milioni UI somministrata per via sottocutanea tre volte la settimana per un periodo massimo di sei mesi. La maggior parte dei pazienti che rispondono alla terapia mostrano un miglioramento dei livelli di transaminasi entro 16 settimane. Nei pazienti che non rispondono dopo 16 settimane di trattamento, dovrà essere presa in considerazione l’interruzione della terapia con interferone alfa. L’esperienza relativa in materia di ripetizione del trattamento è limitata. Nella terapia combinata con ribavirina, la dose raccomandata di interferone alfa è di 3 milioni UI somministrata per via sottocutanea tre volte alla settimana. Ribavirina capsule da 200 mg va somministrata per via orale alla dose giornaliera di 1000-1200 mg suddivisa in due dosi da assumere con il cibo, mattina e sera. Quando interferone alfa è usato in associazione, la terapia combinata va continuata per almeno 6 mesi. Nei pazienti mai trattati in precedenza, con genotipo 1 ed elevata carica virale basale, la terapia combinata deve essere prolungata fino a 12 mesi nei pazienti che evidenzino una negativizzazione della viremia (HCV-RNA) a 6 mesi. Condilomatosi acuminata: il trattamento può essere effettuato sia per via generale (sottocutanea o intramuscolare) che intralesionale. In determinati casi, soprattutto per lesioni numerose ed estese, può essere opportuno associare le due modalità di somministrazione. Per il trattamento intralesionale si introduce con un ago sottile una dose compresa, a seconda delle dimensioni della lesione, tra 0,1 e 1 milione di UI alla base di ciascuna lesione, valutando il numero di lesioni da trattare in modo che la dose totale somministrata in una singola seduta non sia superiore a 3 milioni UI. Ciascun ciclo di trattamento richiede 3 somministrazioni alla settimana per almeno 3 settimane. Il miglioramento si verifica generalmente a distanza di 4-6 settimane dall’inizio del primo ciclo di trattamento. In alcuni casi può essere utile praticare un secondo ciclo di trattamento utilizzando gli stessi dosaggi.

Variazione degli schemi posologici proposti

Nel caso insorgano gravi effetti collaterali gli schemi posologici devono essere modificati o il trattamento deve essere temporaneamente sospeso.

Preparazione della soluzione di interferone alfa per uso perfusionale

Il quantitativo di interferone alfa previsto dallo schema posologico deve essere aggiunto a 50 ml di soluzione fisiologica e somministrato per perfusione lenta in 30-60 minuti. Non devono essere usate soluzioni di destrosio al 5%. Nessun altro farmaco deve essere aggiunto al liquido di perfusione contenente interferone alfa. Le iniezioni intramuscolari vanno praticate nella regione glutea o deltoidea, alternando successivamente le sedi di inoculazione.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Alfaferone 1 f 1000000 UI 1ml (Alfa Wassermann9) Interferone Alfa N3 RRL A
Alfaferone 1 f 6000000 UI 1ml (Alfa Wassermann9) Interferone Alfa N3 RRL A
Alfaferone 1 f 3000000 UI 1ml (Alfa Wassermann9) Interferone Alfa N3 RRL A

 

 

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO LA ROSACEA

TRATTAMENTO

Il trattamento della rosacea prevede sia un approccio di tipo comportamentale (modifica dello stile di vita) per eliminare o ridurre i fattori scatenanti, sia uno farmacologico. Nel primo gruppo rientrano misure quali l’evitare l’esposizione alla luce solare e l’uso di prodotti per la pelle contenenti alcol, laurilsolfato di sodio e alcuni oli essenziali, come quelli di eucalipto, menta piperita e chiodi di garofano. La terapia farmacologica si suddivide a sua volta in topica (locale) e sistemica (generale). La terapia topica, che rappresenta generalmente la prima scelta, è basata principalmente su metronidazolo e acido azelaico. Entrambi sono considerati efficaci (sebbene l’acido azelaico non abbia dimostrato effetti sulle teleangectasie) e con scarsi effetti collaterali. La terapia sistemica, al contrario, è indicata in casi più gravi ed esistono poche evidenze sperimentali sulla sua efficacia. Essa comprende prevalentemente antibiotici appartenenti alle classi dei macrolidi, come claritromicina e azitromicina, e delle tetracicline, in particolare la doxiciclina; un altro farmaco utilizzato è l’isotretinoina per via orale o topica, sotto forma di crema. Tra i possibili rimedi sono stati studiati anche estratti di piante come il Chrysanthellum indicum, ottenendo buoni risultati in termini di efficacia e tollerabilità nelle forme moderate. Recentemente è stato introdotto un nuovo trattamento dimostratosi efficace nella quasi totalità dei casi, un farmaco in gel a base di brimonidina tartrato 3 mg/g.

Laser

Il laser vascolare per uso dermatologico, a lunghezza d’onda singola, oppure la luce pulsata (in inglese: intense pulsed light. Abbreviato in IPL.), a spettro più ampio, offrono uno dei migliori trattamenti per la rosacea, in particolare per l’eritema (arrossamento) della pelle. Questi macchinari utilizzano la luce per penetrare nell’epidermide e centrare i capillari nello strato del derma della pelle. La luce con lunghezza d’onda inferiore ai 900 nm è assorbita dai principali cromofori del sangue: emoglobina, ossiemoglobina, bilirubina più che dall’acqua. Per riscaldamento selettivo le pareti dei capillari possono superare i 70 °C (158 °F), danneggiandosi, per venire poi assorbiti dal meccanismo di difesa naturale del corpo. Focalizzando l’energia in aree ristrette si può ottenere la cauterizzazione dei vasi. Con un numero sufficiente di trattamenti, questo metodo può anche eliminare del tutto l’arrossamento, sebbene dei trattamenti periodici aggiuntivi saranno probabilmente necessari per rimuove i nuovi capillari riformati. I laser ad anidride carbonica, chiamati anche laser CO2, possono essere utilizzati per rimuovere il tessuto in eccesso causato dalla rosacea fimatosa. Questi laser emettono una lunghezza d’onda nel lontano infrarosso che viene assorbita direttamente dalla pelle ed in particolare dai tessuti ricchi di acqua. Non può generare un riscaldamento selettivo verso i cromofori del sangue. Il fascio laser può essere focalizzato in un fascio sottile e usato come un bisturi o sfocato per vaporizzare più ampie aree di tessuto. Per il trattamento della rosacea papulo pustolosa sono state utilizzate anche terapie con luce a bassa energia in particolare alcune apparecchiature a luce blu, già utilizzate nella fototerapia dell’acne. Anche il fotoringiovanimento può essere utilizzato per migliorare l’aspetto della rosacea e ridurre il rossore associato ad essa.

FARMACI

METRONIDAZOLO.

Indicazioni terapeutiche

Rosacea; Vaginiti e uretriti sintomatiche da Trichomonas vaginalis;.

Posologia

Per via orale (sia nella donna che nell’uomo). Studi recenti indicano come preferibile la somministrazione del metronidazolo in dosi non superiori ai 2 g, ossia a 8 compresse, ripartite opportunamente in 4 somministrazioni in un’unica giornata.

Acido azelaico: altri preparati antiacne per uso topico.

Acne:

Si suppone che il principio su cui si basa l’efficacia terapeutica dell’acido azelaico nell’acne risieda in un’azione antimicrobica ed in un’influenza diretta sull’ipercheratosi follicolare. In vitro ed in vivo, l’acido azelaico inibisce la proliferazione dei cheratinociti e normalizza i processi terminali di differenziazione epidermica, che risultano alterati nell’acne. Clinicamente, si osservano una significativa riduzione della densità di colonizzazione di Propionibacterium acnes e della frazione di acidi grassi liberi nei lipidi della superficie cutanea. In due studi clinici randomizzati in doppio cieco, acido azelaico gel è stato significativamente superiore al suo veicolo nella riduzione mediana della somma di papule e pustole ed è stato del 6% meno efficace rispetto al benzoil perossido 5% (p=0,056).In questi studi, l’efficacia dell’acido azelaico gel sui comedoni è stata valutata come parametro secondario. Acido azelaico gel si è dimostrato più efficace rispetto al suo veicolo nella riduzione mediana dei comedoni, e meno efficace rispetto al benzoil perossido 5%.

Rosacea:

Il meccanismo con cui l’acido azelaico interferisce con gli eventi patogenetici nella rosacea è sconosciuto. Diversi studi in vitro ed ex vivo indicano che l’acido azelaico può esercitare un effetto anti-infiammatorio riducendo la formazione di specie reattive dell’ossigeno ad attività pro-infiammatoria. Nei due studi clinici sulla rosacea papulo-pustolosa controllati verso veicolo, della durata di 12 settimane, acido azelaico gel ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa rispetto al suo veicolo nella riduzione delle lesioni infiammatorie, alla valutazione globale dello sperimentatore, nel tasso complessivo di miglioramento e nel miglioramento dell’eritema. Nello studio clinico sulla rosacea papulo-pustolosa verso il principio attivo di confronto, metronidazolo 0,75% gel, acido azelaico gel ha dimostrato una significativa superiorità nella riduzione del numero delle lesioni (72,7% contro 55,8%), nella valutazione complessiva del miglioramento e nel miglioramento dell’eritema (56% contro 42%). L’incidenza degli eventi avversi cutanei, che nella maggioranza dei casi sono stati da lievi a moderati, è stata del 25,8% con acido azelaico gel e del 7,1% con metronidazolo 0,75% gel. Nei tre studi clinici non è stato rilevato effetto evidente sulle teleangectasie. Dopo applicazione topica del gel, l’acido azelaico penetra all’interno di tutti gli strati cutanei. La penetrazione è più rapida nella cute lesionata che nella cute integra. Dopo una singola applicazione di 1 g di acido azelaico (somministrato sotto forma di 5 g di Skinoren 20% crema), la quantità totale assorbita per via percutanea è risultata pari al 3,6% della dose applicata. Studi clinici condotti su pazienti affetti da acne hanno indicato simili valori di assorbimento dell’acido azelaico con acido azelaico gel e con acido azelaico crema.Una parte dell’acido azelaico assorbito attraverso la cute viene escreta in forma immodificata con le urine. La parte residua viene degradata mediante un processo di ß-ossidazione in acidi dicarbossilici a catena più corta (C7, C5),anch’essi ritrovati nelle urine. I livelli plasmatici di acido azelaico allo steady-state in pazienti affetti da rosacea, dopo 8 settimane di trattamento con acido azelaico gel per due volte al giorno, si sono mantenuti entro l’intervallo osservato anche nei volontari e nei pazienti affetti da acne sottoposti a una normale dieta. Questo indica che l’assorbimento percutaneo di acido azelaico in seguito a due applicazioni giornaliere di acido azelaico gel non modifica il carico sistemico dell’acido azelaico derivato dalla dieta e da fonti endogene.

Indicazioni terapeutiche

Per il sollievo delle forme di acne papulo-pustolosa di grado da lieve a moderato, a livello del viso. Per il trattamento topico della rosacea papulo-pustolosa.

Posologia

Acido azelaico 15% gel è esclusivamente per uso cutaneo. Acido azelaico gel deve essere applicato sull’area cutanea da trattare due volte al giorno (al mattino e alla sera), facendolo penetrare con un leggero massaggio. La quantità di prodotto sufficiente per tutto il viso è pari a 2,5 cm circa , che corrispondono a 0,5 g di gel.

Popolazione pediatrica

Utilizzo negli adolescenti (12-18 anni) per il trattamento dell’acne volgare. Non è richiesto un aggiustamento della dose quando acido azelaico gel è somministrato agli adolescenti tra i 12-18 anni. La sicurezza e l’efficacia di acido azelaico gel per il trattamento dell’acne volgare nei bambini di età inferiore ai 12 anni non sono state stabilite. La sicurezza e l’efficacia di acido azelaico gel per il trattamento della rosacea papulo-pustolosa nei bambini di età inferiore ai 18 anni non sono state stabilite.

Modo di somministrazione

Prima dell’applicazione di acido azelaico gel, lavare accuratamente la cute con acqua ed asciugarla. E’anche possibile utilizzare un detergente delicato per la pelle. Evitare l’uso di indumenti o bendaggi occlusivi e lavare le mani dopo l’applicazione del gel. In caso di irritazione cutanea,diminuire la quantità di gel per ciascuna applicazione, oppure ridurre la frequenza d’uso di acido azelaico gel ad una volta al giorno fino alla scomparsa del fenomeno irritativo. Se necessario, sospendere il trattamento per qualche giorno. E’ importante usare acido azelaico gel con continuità per tutta la durata del trattamento. La durata del trattamento con acido azelaico gel può variare da paziente a paziente e dipende inoltre dalla gravità della patologia cutanea. Acne: In generale, si osserva un evidente miglioramento dopo 4 settimane. Per ottenere risultati ottimali, il trattamento con acido azelaico gel può essere protratto per diversi mesi in accordo con l’esito clinico. Nel caso in cui non si abbia miglioramento dopo 1 mese o in caso di esacerbazione dell’acne, sospendere l’utilizzo di acido azelaico gel e prendere in considerazione altre alternative terapeutiche. Rosacea: In generale si osserva un evidente miglioramento dopo 4 settimane. Per ottenere risultati ottimali, il trattamento con acido azelaico gel può essere protratto per diversi mesi in accordo con l’esito clinico. Nel caso in cui non si abbia miglioramento dopo 2 mesi o in caso di esacerbazione della rosacea, sospendere l’utilizzo di acido azelaico gel e prendere in considerazione altre alternative terapeutiche.

Isotretinoina: retinoidi per il trattamento dell’acne.

Indicazioni terapeutiche

Forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistente a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica.

Posologia

Isotretinoina deve essere prescritta solamente da o sotto la supervisione di medici che abbiano esperienza nell’uso dei retinoidi sistemici per il trattamento dell’acne grave e che comprendano pienamente il rischio del trattamento con isotretinoina e la necessità di monitoraggio.Le capsule devono essere assunte con il cibo una o due volte al giorno.

Adulti compresi gli adolescenti e gli anziani:

Il trattamento con isotretinoina deve essere iniziato alla dose di 0,5 mg/Kg al giorno. La risposta terapeutica ed alcuni degli eventi avversi a isotretinoina sono correlati alla dose e variano da un paziente all’altro. Perciò è necessario un aggiustamento individuale della dose durante la terapia. Per la maggior parte dei pazienti la dose è compresa tra 0,5 e 1,0 mg/Kg al giorno. La remissione a lungo termine e la frequenza di recidive sono più strettamente correlate alla dose totale somministrata che alla durata del trattamento o alla dose giornaliera. È stato dimostrato che non sono da attendersi sostanziali benefici aggiuntivi superando una dose cumulativa di trattamento di 120-150 mg/kg. La durata del trattamento dipenderà dalla dose individuale giornaliera. In genere la remissione completa dell’acne si ottiene con un ciclo di trattamento di 16-24 settimane. Nella maggior parte dei pazienti la completa risoluzione dell’acne si ottiene con un solo ciclo di trattamento. In caso di recidiva certa è necessario somministrare un nuovo ciclo di trattamento con isotretinoina alla stessa dose giornaliera e con la stessa dose cumulativa. Dal momento che ulteriori miglioramenti dell’acne si possono osservare fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento, non si deve iniziare un nuovo ciclo di trattamento prima che sia trascorso tale periodo.

Pazienti con insufficienza renale grave

In pazienti con insufficienza renale grave il trattamento deve essere iniziato con una dose ridotta (ad esempio 10 mg/die). La dose dovrebbe essere poi aumentata fino a 1 mg/kg/die o fino alla dose massima tollerata dal paziente.

Bambini

Isotretinoina non è indicata per la terapia dell’acne prepuberale e l’uso non è raccomandato nei pazienti di età inferiore ai 12 anni.

Pazienti con intolleranza

Nei pazienti che presentano gravi reazioni di intolleranza alla dose consigliata, è possibile continuare il trattamento a dose ridotta con la conseguenza di una maggiore durata del trattamento e un più elevato rischio di ricaduta. Per ottenere la massima efficacia possibile in questi pazienti la terapia deve essere normalmente proseguita alla massima dose tollerata.

Brimonidina: Simpaticomimetici per la terapia del glaucoma.

Indicazioni terapeutiche

Riduzione della pressione intraoculare (PIO) elevata in pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare. Come monoterapia in pazienti per i quali è controindicata una terapia topica con beta-bloccanti. Come terapia aggiuntiva ad altri farmaci che abbassano la pressione intraoculare quando l’obiettivo PIO non è raggiunto con un singolo principio attivo.

Posologia

Dosaggio raccomandato negli adulti (inclusi gli anziani)

Il dosaggio raccomandato è una goccia di brimonidina nell’occhio(i) colpito(i) due volte al giorno, a distanza di circa 12 ore. Nei pazienti anziani non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio. Come per altri colliri, al fine di ridurre un possibile assorbimento sistemico, si raccomanda di comprimere il sacco lacrimale a livello del canthus mediale (occlusione puntale) per un minuto. Questo dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo l’istillazione di ogni goccia. In caso di utilizzo di più di un farmaco oftalmico topico, i diversi farmaci devono essere instillati a distanza di 5-15 minuti.

Uso in caso di insufficienza epatica e renale

Non sono stati condotti studi con brimonidina in pazienti con insufficienza epatica o renale.

Uso in soggetti pediatrici

Non sono stati effettuati studi clinici negli adolescenti (dai 12 ai 17 anni di età). Brimonidina non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12 anni di età ed è controindicato nei neonati e nei bambini (al di sotto dei due anni di età). E’ noto che nei neonati possono verificarsi gravi reazioni avverse. La sicurezza e l’efficacia di brimonidina non sono state stabilite nei bambini.

I macrolidi: Sono utilizzati in ambito medico come antibiotici per la cura di specifiche infezioni batteriche.

Claritromicina:macrolidi;

Indicazioni terapeutiche

La claritromicina è indicata negli adulti e nei bambini con età di 12 anni o superiore. per il trattamento delle infezioni batteriche acute e croniche, causate da batteri sensibili alla claritromicina. Le indicazioni includono:

Infezioni del tratto respiratorio superiore

Gola (tonsilliti,faringiti,tracheiti), infezioni della cavità sinusale (sinusiti) e dell’orecchio medio (otiti).

Infezioni del tratto respiratorio inferiore

Polmonite contratta in comunità, esacerbazione batterica delle bronchiti acute ed esacerbazione batterica acuta delle bronchiti croniche.

Infezioni della pelle e dei tessuti molli

Impetigo, erisipela, follicoliti, foruncoliti e ferite infette.

Infezioni micobatteriche localizzate o disseminate dovute a

Mycobacterium avium,Mycobacterium intracellulare.

Infezioni localizzate dovute a

Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum,Mycobacterium kansasii.

Eradicazione dell’ Helicobacter pylori (H. Pylori), se vi è soppressione acida e prevenzione di ulcera duodenale ricorrente. Claritromicina 250 mg è anche indicata nel trattamento delle infezioni stomatologiche, cioè gengiviti, paradontiti, infezioni dentali acute e ascesso dentale. È necessario tenere in considerazione le guide ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici.

Posologia

Per gli adulti, la dose abituale è di 250 mg due volte al giorno. La durata usuale del trattamento è compresa tra 6 -14 giorni. Nelle infezioni gravi, la dose può essere aumentata fino a 500 mg due volte al giorno per 6-14 giorni. Per i bambini di età superiore ai 12 anni o con un peso superiore ai 30 Kg e per gli anziani , può essere utilizzata la stessa posologia degli adulti. Per i bambini di età inferiore ai 12 anni o con un peso inferiore ai 30 Kg , l’uso di claritromicina compresse non è raccomandato. Deve essere usata un’altra forma farmaceutica più adatta per i bambini (ad esempio claritromicina sospensione pediatrica).

Eradicazione dell’H. pylori

Terapia triplice

Claritromicina 500 mg due volte al giorno e amoxicillina 1000 mg due volte al giorno, devono essere somministrati con omeprazolo 20 mg una volta al giorno per 7-10 giorni. Claritromicina 500 mg due volte al giorno e lansoprazolo 30 mg due volte al giorno devono essere somministrati con 1000 mg di amoxicillina due volte al giorno per 10 giorni.

Terapia doppia

La dose abituale di claritromicina è 500 mg tre volte al giorno per 14 giorni, somministrata con 40 mg di omeprazolo per via orale una volta al giorno, seguita da una somministrazione di 20 mg o 40 mg di omeprazolo una volta al giorno per più di 14 giorni.

Infezioni micobatteriche

Claritromicina 500 mg due volte al giorno (se al termine di 3-4 settimane non vi sono miglioramenti, la dose quotidiana può essere aumentata fino a 1000 mg per due volte al giorno).

Infezioni stomatologiche

Claritromicina 250 mg due volte al giorno per 5 giorni.

Dosaggio nell’insufficienza epatica e renale

In genere la claritromicina può essere usata senza aggiustamenti nel dosaggio in pazienti con insufficienza epatica ed una funzionalità renale normale. Tuttavia, in pazienti con clearance della creatinina inferiore ai 30 ml/minuto con o senza insufficienza epatica, il dosaggio deve essere dimezzato oppure raddoppiato l’intervallo di dosaggio della claritromicina. Claritromicina può essere somministrata indipendentemente dall’assunzione dei pasti poiché il cibo non ha effetto sulla biodisponibilità.

AZITROMICINA: antibatterici per uso sistemico (Macrolidi).

Indicazioni terapeutiche

Trattamento delle infezioni causate da germi sensibili all’azitromicina; infezioni delle alte vie respiratorie (incluse otiti medie, sinusiti, tonsilliti e faringiti); infezioni delle basse vie respiratorie (incluse bronchiti e polmoniti); infezioni odontostomatologiche; infezioni della cute e dei tessuti molli; uretriti non gonococciche (da Chlamydia trachomatis); ulcera molle (da Haemophilus ducreyi).

Posologia

Adulti

Per il trattamento delle infezioni delle alte e basse vie respiratorie, della cute e dei tessuti molli e delle infezioni odontostomatologiche: 500 mg al giorno in un’unica somministrazione, per tre giorni consecutivi. Per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, causate da ceppi sensibili di Chlamydia trachomatis o di Haemophilus ducreyi: 1000 mg, assunti una sola volta, in un’unica somministrazione orale.

Anziani

Il medesimo schema posologico è applicato al paziente anziano. Poiché i pazienti anziani possono trovarsi in condizioni di pro-aritmia in corso si raccomanda particolare cautela a causa del rischio di sviluppare aritmia cardiaca e torsione di punta.

Bambini

Per i bambini dal peso pari o superiore a 45 Kg può essere usato lo stesso dosaggio dell’adulto (500 mg/die per tre giorni consecutivi). La dose totale massima consigliata per qualsiasi terapia pediatrica è di 1500 mg. Il farmaco deve essere sempre somministrato in dose singola giornaliera. AZACID (azitromicina) compresse può essere assunto indifferentemente a stomaco vuoto o dopo i pasti. L’assunzione di cibo prima della somministrazione del prodotto può attenuare gli eventuali effetti indesiderati di tipo gastrointestinale causati dall’azitromicina. Le compresse devono essere deglutite intere. Alterata funzionalità renale. Non è richiesto un aggiustamento posologico nei pazienti con alterazione della funzionalità renale da lieve a moderata (GFR 10 – 80 ml/min.) mentre bisogna avere cautela in quelli con grave compromissione (GFR < 10 ml/min.).

Alterata funzionalità epatica

Nei pazienti con alterazione della funzionalità epatica da lieve a moderata può essere usato lo stesso dosaggio dei pazienti con funzionalità epatica normale.

LE TETRACICLINE sono un vasto gruppo di farmaci antibatterici inibitori della sintesi proteica.

DOXICICLINA: Antibatterico per uso sistemico.

Indicazioni terapeutiche

Infezioni da germi Gram-positivi e Gram-negativi sensibili alle tetracicline.

Posologia

2 compresse in una sola volta il primo giorno di cura, una compressa nei giorni successivi. In caso di infezioni gravi seguire scrupolosamente le indicazioni del medico. In tutte le infezioni da streptococco beta emolitico del gruppo A, il trattamento deve durare non meno di dieci giorni. Ogni dose dovrà essere assunta durante i pasti con abbondanti quantità d’acqua (un bicchiere colmo). Il paziente deve essere avvisato di assumere il medicinale in posizione eretta e di non coricarsi almeno per un’ora dopo l’assunzione del medicinale. Al fine di ottenere la massima sicurezza terapeutica sarà opportuno, in ogni caso, eseguire un antibiogramma onde accertarsi che il ceppo di germi responsabili dell’affezione da trattare sia sensibile all’azione delle tetracicline.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO LA PSORIASI

TRATTAMENTO

Il trattamento della psoriasi si basa su una serie di misure generali che comprendono una adeguata idratazione topica (uso di sostanze emollienti), una adeguata esposizione alla radiazione solare e l’utilizzo di sostanze catramose ed oli minerali. In generale la forma lieve tende a rispondere alle misure topiche mentre la forma moderata richiede trattamenti fototerapici. Più complesso il trattamento della forma grave che spesso necessita di misure ed agenti di tipo sistemico.

TERAPIA LOCALE

La terapia della psoriasi deve essere personalizzata. La psoriasi a placche è comunemente trattata con il calcipotriolo e con farmaci steroidei come il betametasone. I farmaci di prima scelta, nelle forme a estensione limitata, includono preparazioni topiche emollienti come la vaselina, creme idratanti, bagni con sali di magnesio, unguenti contenenti olii essenziali vegetali con scopo lenitivo e di riduzione della secchezza che accompagna l’accumulo di pelle sul placche psoriasiche. Tra gli agenti cheratolitici l’acido salicilico è probabilmente il più efficace e quello maggiormente in uso. In genere negli unguenti base la concentrazione si aggira intorno al 5%, ma si possono raggiungere titoli di acido salicilico del 10-15%. Anche l’urea a concentrazioni del 10-20% può essere utilizzata con il medesimo significato. Tra gli agenti antiflogistici le sostanze cortisoniche (ad esempio flurandrenolide) si dimostrano spesso efficaci e ad azione rapida ma non prive di effetti indesiderati. Tra gli agenti riduttori si può ricorrere al catrame (vegetale, bituminoso – ittiolo e tumenolo – o coaltar), il quale però può rivelarsi irritante, quindi deve necessariamente applicarsi su cute poco sensibile e per brevi periodi. Un posto di rilievo nel trattamento locale è occupato dalla crisarobina (un prodotto vegetale estratto dall’Andira araroba) e dai suoi analoghi sintetici antralina o ditranolo. Tra le terapie locali può essere annoverata l’ittioterapia.

FOTO-CHEMIOTERAPIA

La prima forma di fototerapia nella psoriasi è stata certamente l’esposizione della pelle alla luce del sole. La ricerca ha permesso di stabilire che lunghezze d’onda di 311-313 nm sono le più efficaci. Speciali lampade a UVB (radiazione ultravioletta B) a banda stretta sono state sviluppate a questo scopo. Il tempo e l’intensità dell’esposizione deve essere controllata e limitata per evitare un’eccessiva esposizione ed ustioni della pelle. Per questo motivo le moderne attrezzature sono totalmente programmabili nel funzionamento e dotate di spegnimento automatico, una volta trascorso il tempo programmato. In alternativa si può ricorrere alla PUVA terapia, cioè all’uso in associazione di psoraleni assunti per via orale e delle radiazioni ultraviolette A (UVA). Il meccanismo di azione della terapia PUVA è sconosciuta, ma probabilmente determina l’attivazione degli psoraleni, i quali inibiscono la rapida ed anormalmente riproduzione delle cellule della cute psoriasica. La PUVA-terapia può essere associata a nausea, cefalea, stanchezza, bruciore e prurito. Il trattamento con PUVA e psolareni è anche associato ad un aumentato rischio di cancro cutaneo, in particolare melanoma maligno e carcinoma squamocellulare. Per questo motivo la PUVA-terapia, utilizzabile secondo diversi schemi di trattamento, non può essere impiegata a lungo termine.

TERAPIA SISTEMICA

Il trattamento per via sistemica viene riservato ai soggetti con forme gravi o particolarmente estese, oppure a quei pazienti nei quali i trattamenti topici o fototerapici si sono dimostrati inefficaci. La decisione di iniziare una terapia per via sistemica in un soggetto affetto da psoriasi deve essere considerata con grande attenzione e, in ogni caso, deve essere preceduta dalla esecuzione dei normali esami ematochimici e dal controllo dei test di funzionalità epatica a causa della potenziale tossicità di molti farmaci. I principali agenti attivi nella psoriasi per via sistemica sono il metotrexate,la ciclosporina A ed i retinoidi (acitretina e etretinato). La ciclosporina utilizzata al dosaggio di 3–5 mg/kg/die risulta molto attiva ed efficace. Ottenuta la remissione clinica (in genere entro 2 mesi di terapia) è possibile passare a un dosaggio di mantenimento oppure sospendere il trattamento. I cicli di trattamento non dovrebbero superare la durata di 6 mesi, eventualmente ripetibili in caso di recidiva. Il methotrexate (MTX) è un altro farmaco immunosoppressore che viene utilizzato per via orale, per via intramuscolare o endovenosa. La maggior parte dei pazienti risponde a dosi comprese tra 7,5 e 15 mg/settimana. Il farmaco risulta mielotossico ed epatotossico, soprattutto a dosaggi elevati. L’etretinato (E) è indicato in alcuni tipi di psoriasi. Il farmaco viene assunto per via orale ed il dosaggio che permette di ottenere una buona risposta terapeutica in genere è compreso tra 0,75 e 1 mg/kg/die. Il farmaco può comportare un innalzamento dei valori di trigliceridi e colesterolo, nonché danni osteoarticolari, talvolta clinicamente non evidenti ma documentabili con l’esecuzione di radiografiche vertebrali. Altri effetti avversi che compaiono con una certa frequenza con l’utilizzo dei retinoidi, sono di carattere muco-cutaneo e la loro intensità è spesso dose-correlata. L’acitretina in molti Paesi ha sostituito l’etretinato. Si tratta di un retinoide con effetti molto simili a quest’ultimo, somministrabile per via orale e caratterizzato da un metabolismo più rapido.

FARMACI BIOLOGICI

I farmaci biologici rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico. Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d’azione che consente di ottenere, nella maggior parte dei casi, una notevole efficacia terapeutica con assenza di tossicità per gli organi nel trattamento a lungo termine ed una buona tollerabilità. I farmaci biologici si caratterizzano per la capacità di interferire in modo selettivo, a vari livelli e con modalità di azione differenti, nei processi immunologici che scatenano e sostengono la psoriasi. I farmaci biologici finora prodotti, ottenuti attraverso le tecniche del DNA ricombinante, agiscono su specifiche molecole attivate nella psoriasi, andando a colpire selettivamente uno dei «centri vitali» della malattia. Questi farmaci sono anticorpi monoclonali privi di tossicità d’organo nel lungo termine. Questo significa che una volta iniziati, non è prevista una loro sospensione, a meno di eventi avversi, intolleranza o inefficacia. La somministrazione, che in genere avviene tramite iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa, può essere adeguatamente diluita nel tempo con intervalli tra i trattamenti che vanno da una settimana a dodici settimane in relazione all’emivita della singola molecola. L’intervallo tra le somministrazioni determina un conseguente miglioramento della qualità della vita del paziente, che può aderire in modo più agevole al progetto terapeutico. La storia clinica di neoplasia controindica il ricorso ai farmaci biologici. L’efficacia di questi ultimi inoltre, in particolare degli anti-TNF-alfa, è notevolmente ridotta nei soggetti obesi. I farmaci biologici registrati dall’EMA (European Medicines Agency) sono stati monitorati in un registro italiano nell’ambito del progetto “PsoCare”, da alcuni centri di riferimento, per verificarne la tollerabilità, l’efficienza e l’efficacia a lungo termine.

ETANERCEPT

L’etanercept  viene somministrato con punture sottocutanee somministrate settimanalmente. L’etanercept, registrato all’EMEA (Agenzia europea per i medicinali), è un farmaco indicato per la psoriasi, l’artrite psoriasica, l’artrite reumatoide e la spondilite anchilosante.

EFALIZUMAB

L’efalizumab  è stato registrato all’EMEA, indicato per la psoriasi e somministrato con punture sottocutanee. L’efalizumab è stato sospeso dall’EMA (precedentemente chiamata EMEA) nel febbraio 2009 per elevata tossicità (rischio di morte per leucoencefalopatia multifocale progressiva) e scarsa efficacia.

INFLIXIMAB

L’infliximab è un anticorpo monoclonale che agisce riducendo l’infiammazione e l’iperproliferazione rispettivamente dell’eritema e della formazione della squama. Attualmente in Italia è stato approvato nella terapia dell’artrite reumatoide, della malattia di Crohn, della spondilite anchilosante, per l’artrite psoriasica e per la psoriasi. La somministrazione del farmaco avviene per via endovenosa.

ADALIMUMAB

L’adalimumab è un anticorpo monoclonale che viene somministrato per via sottocutanea in preparazione liquida alla dose di 40 mg ogni due settimane. Come tutti gli anti TNF-alfa possiede una grande selettività d’azione, cioè è in grado di agire solo sull’attività della molecola, senza interferire con altri sistemi dell’organismo. Nel 2008 il farmaco è stato approvato per l’utilizzo nella psoriasi e nella artrite psorisiaca. Nello stesso anno AIFA e la società produttrice tramite una dear doctor letter hanno comunicato ai medici che il farmaco, sia pure in rari casi, può determinare la comparsa di linfoma epatosplenico a cellule T.

USTEKINUMAB

L’ustekinumab è un anticorpo monoclonale il quale si è dimostrato efficace anche nella malattia di Crohn. Viene somministrato per via sottocutanea in dosaggio da 45 mg per individui con peso inferiore o uguale a 100 kg e 90 mg per individui con peso superiore a 100 kg ogni 12 settimane. La maggior parte delle persone con psoriasi presentano solo lievi lesioni cutanee che possono essere trattate efficacemente con terapie topiche. Tuttavia, è noto che la psoriasi possa avere un impatto negativo sulla qualità della vita, sia del paziente che dei suoi familiari. A seconda della gravità e della localizzazione dei focolai, gli individui possono sperimentare un rilevante disagio fisico e alcune difficoltà motorie. Prurito e dolore possono interferire con le attività di base, come la cura di sé e il sonno. La partecipazione alle attività sportive, lo svolgimento di alcune professioni e la cura per i propri familiari, possono diventare attività difficili per coloro con lesioni sulle mani e sui piedi. Placche presenti sul cuoio capelluto possono essere particolarmente imbarazzanti e possono essere scambiate per forfora. Gli individui con psoriasi possono accusare una scarsa immagine di sé che nasce dalla paura di incorrere nel pubblico rifiuto e dalle preoccupazioni psicosessuali. La psoriasi è stata associata a una bassa autostima e il disturbo depressivo è più comune tra coloro che soffrono di questa condizione. Le persone con psoriasi spesso sono vittime di pregiudizi a causa dell’erronea credenza diffusa che essa sia contagiosa. Il disagio psicologico può portare a depressione significativa e isolamento sociale; un alto tasso di ideazione suicidiaria è stato associato con la malattia. Esistono molti strumenti per misurare la qualità della vita dei pazienti affetti da psoriasi e altri disturbi dermatologici. La ricerca clinica ha indicato che i pazienti vanno incontro spesso ad una diminuzione della qualità della vita. I bambini con psoriasi possono essere vittime di episodi di “bullismo”.Diverse condizioni sono associate con la psoriasi. Queste si verificano più frequentemente nelle persone anziane. Quasi la metà degli individui con psoriasi di età superiore ai 65 anni accusano almeno tre comorbilità mentre i due terzi ne hanno almeno due. La psoriasi è stata associata con l’obesità e con numerosi altri disturbi cardiovascolari e metabolici. L’incidenza del diabete è più alto del 27% nelle persone affette dalla condizione rispetto a coloro che non ne soffrono. La psoriasi grave può essere ancora più fortemente associata con lo sviluppo di diabete rispetto alla psoriasi lieve. I pazienti più giovani vedono anche un aumentato del rischio di sviluppare il diabete. Le persone con psoriasi o artrite psoriasica hanno un rischio leggermente più elevato di incorrere in malattie cardiache e infarti miocardici rispetto alla popolazione generale. Il rischio di malattia cardiovascolare sembra essere correlata con la gravità della psoriasi e con la sua durata. Non vi sono, tuttavia, consistenti prove che suggeriscono che la psoriasi possa essere associata ad un aumentato del rischio di morte per eventi cardiovascolari. L’assunzione di methotrexate può fornire un livello di protezione per il cuore. Le probabilità di soffrire di ipertensione è 1,58 maggiore nelle persone con psoriasi rispetto a coloro che sono privi di questa condizione; tale dato risulta essere più elevato nei gravi casi di psoriasi. Una simile correlazione è stata osservata nelle persone che soffrono di artrite psoriasica, le cui probabilità di sviluppare ipertensione sono risultate 2,07 volte maggiori rispetto alla popolazione generale. L’incidenza delle alterazioni del ritmo cardiaco come la fibrillazione atriale è di 1,31 volte maggiore nelle persone con psoriasi lieve e 1,63 volte maggiore nelle persone con psoriasi grave. Si può riscontrare anche un leggero aumento del rischio di ictussoprattutto nei casi più gravi di psoriasi. Il trattamento degli alti livelli di colesterolo mediante l’assunzione di statine, è stata associata alla ridotta gravità della psoriasi, come misurato dal punteggio PASI, ed è stato anche correlata ad un miglioramento di altri fattori di rischio della malattia cardiovascolare, come i marker di infiammazione. Tali effetti cardioprotettivi sono attribuiti alla capacità delle statine di migliorare il profilo lipidico del sangue e per via dei loro effetti anti-infiammatori. Si ritiene, pertanto, che l’uso di statine nei pazienti con psoriasi e iperlipidemia, comporti una diminuzione dei livelli di alta sensibilità alla proteina C-reattiva e TNF e ad una ridotta attività della proteina immunitaria LFA-1. Rispetto ai soggetti senza psoriasi, le persone con tale condizione hanno una probabilità maggiore di soddisfare i criteri per la sindrome metabolica.

FARMACI

Terapia locale:

ACIDO SALICILICO:

Indicazioni terapeutiche

Diprosalic unguento è indicato negli eczemi cronici,nelle neurodermatiti,nella psoriasi verrucosa e pruriginosa. Diprosalic soluzione cutanea è indicato nella psoriasi e nelle dermatiti seborroiche del cuoio capelluto e delle zone ricoperte da peli.

Posologia

Applicare acido salicilico in quantità sufficiente a ricoprire tutta la zona interessata e massaggiare delicatamente fino a completo assorbimento. L’elevata attività e l’azione protratta consentono di ottenere i risultati desiderati con 2 applicazioni al giorno. Con la soluzione cutanea talora si può ottenere una terapia di mantenimento adeguata con 1 sola applicazione al giorno.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Acido salicilico 2% Ung 30 g (Marco Viti Farmaceutici) Acido salicilico SOP C
Acido salicilico 5% Ung 30 g (Marco Viti Farmaceutici) Acido salicilico SOP C

 

Betametasone: (vedi “Miastenia grave,Sclerosi multipla).

 

Calcipotriolo: altri antipsoriasici per uso topico.

Indicazioni terapeutiche

Calcipotriolo è indicato per il trattamento topico della psoriasi (psoriasis vulgaris) in forme da leggere a moderatamente gravi.

Posologia

Adulti

Come monoterapia

Calcipotriolo deve essere applicato sulla porzione di cute interessata una o due volte al giorno. All’inizio del trattamento si raccomanda di applicare l’unguento due volte al giorno. Per la terapia di mantenimento, la frequenza delle applicazioni può essere ridotta a una volta al giorno, in funzione della risposta . La quantità massima di unguento applicato non deve superare i 100 g alla settimana. Se calcipotriolo viene usato insieme a un’altra crema o a una soluzione contenente calcipotriolo, il dosaggio complessivo settimanale di calcipotriolo non deve superare i 5 mg.

Come terapia combinata

Sono efficaci e ben tollerate sia le terapie basate su due applicazioni quotidiane di Calcipotriolo Sandoz in combinazione con fototerapia,acitretina e ciclosporina, sia quelle basate su una singola applicazione quotidiana di calcipotriolo insieme a corticosteroidi topici (costituite per esempio dall’applicazione di calcipotriolo al mattino e dello steroide alla sera). La durata della terapia dipende dall’aspetto clinico. In genere un effetto terapeutico particolarmente rilevante si manifesta dopo un massimo di 4-8 settimane. La terapia può essere ripetuta.

Funzionalità renale e/o epatica compremessa

I pazienti con nota funzionalità renale e/o epatica gravemente compromessa non devono essere trattati con calcipotriolo.

Bambini e adolescenti (al di sotto dei 18 anni di età)

L’esperienza sull’uso di calcipotriolo sui bambini e sugli adolescenti (al di sotto dei 18 anni di età) è limitata. Nei bambini e negli adolescenti l’efficacia e la sicurezza a lungo termine del dosaggio sopra indicato non è stata provata. Per cui, l’uso in questa popolazione non è raccomandato.

Terapia sistemica:

CICLOSPORINA A:

Indicazioni terapeutiche

Trapianto d’organo

La ciclosporina è indicato come immunosoppressore per la prevenzione del rigetto del trapianto allogenico di rene, fegato, cuore, cuore-polmone, polmone e pancreas. Può essere usato da solo o in associazione con basse dosi di corticosteroidi. Può essere usato anche nel trattamento del rigetto di trapianto in pazienti che hanno ricevuto precedentemente altri immunosoppressori.

Trapianto di midollo osseo

La ciclosporina è indicato quale immunosoppressore nella prevenzione del rigetto del trapianto di midollo osseo e nella profilassi e nella terapia della “malattia da trapianto verso ospite” (“graft versus host-disease” o GVHD).

Uveite endogena

Trattamento dell’uveite posteriore o intermedia di origine non infettiva, in fase attiva, a rischio di grave perdita della funzione visiva, quando le terapie convenzionali non sono risultate efficaci o provocano effetti collaterali inaccettabili. Trattamento dell’uveite in morbo di Behçet, con ripetuti attacchi infiammatori a carico della retina.

Psoriasi

La ciclosporina è indicato in pazienti con psoriasi grave, nei quali le terapie convenzionali sono inefficaci o inappropriate.

Artrite reumatoide

La ciclosporina è indicato per il trattamento dell’artrite reumatoide severa in fase attiva, in pazienti in cui i classici farmaci antireumatici a lenta azione risultano inappropriati o inefficaci.

Sindrome nefrosica

Sindrome nefrosica steroido-dipendente e steroido-resistente in adulti e bambini, dovuta a glomerulopatie quali: glomerulonefrite a lesioni minime, glomerulosclerosi focale e segmentaria e glomerulonefrite membranosa. La ciclosporina è efficace nell’indurre la remissione della malattia ed è utilizzato anche come terapia di mantenimento. Risulta inoltre efficace nel mantenere la remissione indotta dai corticosteroidi, consentendone il loro risparmio e/o sospensione.

Dermatite atopica

La ciclosporina è indicato nei pazienti con dermatite atopica grave, quando è richiesta una terapia sistemica.

Posologia

Gli intervalli di dosaggio precisati successivamente devono essere intesi quali indicazioni di riferimento. Quando si impiega la ciclosporina concentrato per soluzione per infusione la dose consigliata è un terzo della dose somministrata per via orale. Si consiglia di monitorare regolarmente i livelli ematici del farmaco, utilizzando preferibilmente metodi specifici basati su anticorpi monoclonali.

Trapianto d’organo

La dose iniziale orale di ciclosporina, pari a 10-15 mg/Kg, deve essere somministrata 4 -12 ore prima dell’intervento in unica presa. Come regola generale, la medesima dose giornaliera deve essere somministrata anche dopo l’intervento per una o due settimane; ridurre poi la dose giornaliera in accordo ai livelli ematici, fino a una dose di mantenimento di 2-6 mg/Kg/die. La ciclosporina concentrato per soluzione per infusione può essere usato in caso di intolleranza gastroenterica tale da compromettere l’assorbimento dei preparati orali del farmaco oppure in sostituzione degli stessi fin dall’inizio della terapia. In quest’ultimo caso si consiglia di passare ai preparati orali non appena possibile dopo l’intervento. Qualora si somministrasse la ciclosporina concentrato per soluzione per infusione, la dose raccomandata è approssimativamente 1/3 della dose orale consigliata di Sandimmun; si consiglia di passare alla terapia orale non appena possibile. Se la ciclosporina viene impiegato in associazione ad altri farmaci immunosoppressori (es. con corticosteroidi, oppure quando sia necessaria una terapia immunosoppressiva triplice o quadruplice) possono essere impiegate dosi più basse (es.: 1 mg/Kg/die e.v., seguito da una dose di 6 mg/Kg/die per os, come dose iniziale).

Trapianto di midollo osseo

La dose iniziale di ciclosporina deve essere somministrata il giorno precedente quello del trapianto. Nella maggior parte dei casi si preferisce usare il concentrato per soluzione per infusione alla dose di 3-5 mg/Kg/die come dose iniziale e nel periodo immediatamente susseguente il trapianto, per una durata non superiore alle due settimane, per poi passare alla terapia di mantenimento per via orale alla dose di 12,5 mg/Kg/die. In caso di complicanze gastrointestinali, che potrebbero ridurre l’assorbimento del farmaco, può essere necessario un dosaggio più elevato per via orale, od il ricorso alla somministrazione per via e.v.. la ciclosporina può essere somministrato per via orale anche dall’inizio del trattamento, nel qual caso la dose consigliata è di 12,5-15 mg/Kg/die dal giorno prima del trapianto. La terapia di mantenimento deve essere protratta per almeno 3-6 mesi (preferibilmente 6 mesi) prima di ridurla gradatamente fino alla sospensione totale entro un anno. In alcuni pazienti, alla sospensione di la ciclosporina può instaurarsi GVHD. In questo caso si ottiene generalmente una risposta positiva con la ripresa della somministrazione di Sandimmun (a basse dosi se la GVHD è di tipo cronico lieve). La ciclosporina può essere anche impiegato nel trattamento della GVHD in atto. Si consiglia di utilizzare la ciclosporina per via e.v. alla dose di 3-5 mg/Kg/die, fino a quando il farmaco può essere assunto oralmente. Se possibile utilizzare fin dall’inizio la somministrazione orale, alla dose di 12,5-15 mg/Kg/die. La posologia iniziale deve essere mantenuta per circa 2 mesi, riducendo poi gradualmente la dose (5% alla settimana) fino a raggiungere i 2 mg/Kg/die. A tale dosaggio il trattamento può essere sospeso.

Uveite endogena

Si raccomanda di iniziare con una dose orale di 5 mg/Kg/die, in somministrazione singola o in due somministrazioni refratte giornaliere, fino alla remissione dell’infiammazione attiva dell’uvea e al miglioramento dell’acuità visiva. La dose può eventualmente essere aumentata a 7 mg/Kg/die per un limitato periodo di tempo in casi particolarmente resistenti, a condizione che la ciclosporina sia tollerato e che non siano presenti alterazioni dei parametri biochimici (creatininemia) o della pressione arteriosa. Per ottenere la remissione iniziale o per controllare i ripetuti attacchi infiammatori oculari, possono essere somministrati in concomitanza corticosteroidi per via sistemica (0,2 -0,6 mg/Kg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi). Nella terapia di mantenimento, diminuire gradatamente la posologia alla minima dose efficace che, durante la fase di remissione, non deve superare i 5 mg/Kg/die. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale. Se non si ottiene un miglioramento dell’infiammazione intraoculare dopo 3 mesi di trattamento con la ciclosporina a dosi adeguate ed in associazione a steroidi, valutare la possibilità di adottare terapie alternative.

Psoriasi

Induzione della remissione: Si raccomanda di iniziare con 2,5 mg/kg/die per os, in due somministrazioni giornaliere. Se non si osserva un miglioramento entro un mese, aumentare gradualmente la posologia senza superare i 5 mg/kg/die. Nei pazienti che non mostrano una adeguata risposta dopo 6 settimane di terapia alla dose di 5 mg/kg/die, è opportuno interrompere la somministrazione; è altresì opportuno interromperla nei pazienti in cui la minima dose efficace non è compatibile con le norme per la sicurezza del trattamento riportate più avanti. E’ possibile iniziare la terapia con 5 mg/kg/die nei pazienti che, a causa della gravità della malattia, richiedono un rapido miglioramento. Mantenimento: stabilire per ogni paziente la minima dose efficace di mantenimento; tale dose non deve superare i 5 mg/kg/die. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale.

Artrite reumatoide

Per le prime 6 settimane di trattamento la dose raccomandata è di 3 mg/kg/die suddivisa in due somministrazioni per os. Se la risposta clinica è insufficiente la dose giornaliera può essere aumentata gradualmente a seconda della tollerabilità, ma non deve mai superare i 5 mg/kg/die. Se non si osserva alcun miglioramento dopo 3 mesi di trattamento, la terapia con la ciclosporina deve essere interrotta. Nella successiva terapia di mantenimento la dose deve essere adattata al singolo paziente in accordo con la tollerabilità. La ciclosporina può essere somministrato in associazione a basse dosi di corticosteroidi e/o antiinfiammatori non steroidei. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale.

Sindrome nefrosica

Per indurre la remissione, la dose giornaliera raccomandata, somministrata in 2 dosi orali refratte, è di 5 mg/kg negli adulti e 6 mg/kg nei bambini a condizione che, ad eccezione che per la proteinuria, la funzionalità renale sia nella norma. In pazienti con funzionalità renale ridotta (livelli massimi di creatinina sierica 200 mmol/L nell’adulto e 140 mmol/L nel bambino), la dose iniziale non deve essere superiore a 2,5 mg/kg/die. E’ raccomandato l’uso di la ciclosporina in associazione a basse dosi di corticosteroidi per uso orale in caso di risposta non soddisfacente alla monoterapia, in particolare nei casi steroido-resistenti. Se non si osserva alcun miglioramento dopo 3 mesi di trattamento, la terapia con la ciclosporina deve essere interrotta. E’ necessario adeguare le dosi individualmente a seconda dell’efficacia (controllo della proteinuria) e della sicurezza (principalmente monitoraggio della creatininemia). Nel bambino, per una diversa biodisponibilità del farmaco, si potranno impiegare dosi superiori, effettuando il monitoraggio dei livelli di ciclosporinemia pre-dose, per evitare il sovradosaggio. Per la terapia di mantenimento la dose deve essere ridotta gradualmente fino alla dose minima efficace. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale.

Dermatite atopica

A causa della variabilità di presentazione clinica di questa malattia, la terapia deve essere individualizzata. L’intervallo di dose consigliato è 2,5 – 5 mg/kg/die in 2 dosi orali refratte. Se una dose iniziale di 2,5 mg/kg/die non determina una risposta soddisfacente entro 2 settimane di terapia, la dose giornaliera può essere rapidamente aumentata fino ad un massimo di 5 mg/kg. In casi molto gravi, è più probabile che si verifichi un controllo rapido ed adeguato della malattia con una dose iniziale di 5 mg/kg/die. Una volta raggiunta una risposta soddisfacente, la dose deve essere ridotta gradualmente e, se possibile, il trattamento con la ciclosporina deve essere interrotto. Una ricaduta successiva può essere trattata con un ulteriore ciclo di ciclosporina. Poiché l’esperienza con la ciclosporina nel trattamento a lungo termine nella dermatite atopica è ancora limitata, si raccomanda che il singolo ciclo di terapia non superi le 8 settimane. Utilizzare esclusivamente Sandimmun per via orale. Data l’esigua esperienza di impiego di ciclosporina in soggetti pediatrici con dermatite atopica, il suo utilizzo in questi pazienti deve essere limitato ai casi più gravi. I pazienti anziani devono essere trattati solo in caso di dermatite atopica invalidante e la funzionalità renale deve essere accuratamente controllata.

Modo di somministrazione

I preparati per via orale possono essere somministrati come dose singola o, preferibilmente, in due dosi refratte. Nei pazienti sottoposti a trapianto può essere somministrata una dose singola giornaliera, anche se nel trapianto di rene la modificaa dose refratta a dose singola – è stata associata ad un aumento del rischio di rigetto d’organo. La ciclosporina soluzione orale deve essere diluito immediatamente prima dell’assunzione in un contenitore di vetro (non di plastica) con bevande fredde di cioccolata, latte, succo di frutta o di cola, agitato e bevuto subito. Il succo di pompelmo deve essere evitato come liquido diluente per la sua possibile interferenza con il sistema enzimatico del citocromo P450. La siringa non deve entrare in contatto con il liquido diluente. Il vetro deve essere risciacquato accuratamente con un pò di liquido diluente per accertarsi di assumere completamente la dose di farmaco. La siringa non deve essere sciacquata, ma pulita solo nella parte esterna con un panno asciutto per eliminare le gocce residue di soluzione. La ciclosporina capsule molli : le capsule molli devono essere inghiottite intere.

Corrispondenza tra formulazioni orali di ciclosporina

Il passaggio da una formulazione orale di ciclosporina ad un’altra deve essere fatto con cautela e sotto la supervisione del medico. L’introduzione della nuova formulazione deve essere fatta monitorando i livelli di ciclosporina nel sangue assicurandosi di raggiungere i medesimi livelli raggiunti prima del cambiamento di formulazione.

La ciclosporina concentrato per soluzione per infusione

A causa del possibile rischio di anafilassi, l’uso del concentrato per soluzione per infusione deve essere riservato ai pazienti che sono incapaci di assumere il farmaco per via orale o per i quali in presenza di episodi di disturbi gastrointestinali l’assorbimento della forma orale potrebbe essere insufficiente. Si raccomanda di passare alla somministrazione orale non appena possibile. Diluire il concentrato per soluzione per infusione in rapporto da 1:20 a 1:100 con soluzione fisiologica o glucosata 5%; somministrare per infusione endovenosa lenta in 2-6 ore. Dopo l’apertura della fiala, il contenuto deve essere utilizzato immediatamente. Le soluzioni diluite devono essere eliminate dopo 48 ore.

Pazienti anziani

L’esperienza con ciclosporina negli anziani è limitata, ma alle dosi consigliate non si sono manifestati problemi particolari in seguito all’uso del farmaco. Negli studi clinici con ciclosporina nell’artrite reumatoide, il 17,5% dei pazienti era di età uguale o superiore a 65 anni. Durante il trattamento, in questi pazienti si è osservata una tendenza maggiore a sviluppare ipertensione sistolica e, dopo 3 – 4 mesi di terapia, un aumento della creatinina sierica > del 50% rispetto al basale. Gli studi clinici con la ciclosporina in pazienti sottoposti a trapianto ed in pazienti con psoriasi non hanno incluso un numero di soggetti di età > a 65 anni sufficiente per determinare una differenza di risposta rispetto ai soggetti più giovani. Altre esperienze cliniche segnalate non hanno evidenziato differenze di risposta tra pazienti anziani e più giovani. In generale nel paziente anziano la dose deve essere individuata con attenzione, iniziando di solito con il livello più basso dell’intervallo terapeutico, considerata la maggiore frequenza di una riduzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca, di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche in atto.

Uso pediatrico

Bambini da un anno di età in poi hanno ricevuto ciclosporina a dose standard senza particolari problemi. In parecchi studi pazienti pediatrici hanno richiesto e tollerato dosi di ciclosporina più alte per Kg di peso corporeo, rispetto a quelle usate negli adulti.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Ikervis 30 fl Monod Coll 1 mg/ml (Santen Oy) Ciclosporina RRL C
Sandimmun 30 Cps 100 mg (Novartis Farma) Ciclosporina RNR A
Sandimmun 50 Cps 25 mg (Novartis Farma) Ciclosporina RNR A
Sandimmun Infus10 F 5 ml 50 mg/ml (Novartis Farma) Ciclosporina RNR A

 

Retinoidi:

Acitretina: Retinoidi per il trattamento della psoriasi

Indicazioni terapeutiche

Forme gravi di psoriasi, comprese le forme accompagnate da artropatia. Disturbi della cheratinizzazione, quali stati ittiosiformi, cheratoderma palmoplantare, malattia di Darier lichen planus. Altre dermatosi sensibili alla terapia con l’acitretina.

Posologia

Neotigason deve essere prescritto solo da medici che abbiano esperienza nell’impiego dei retinoidi sistemici e siano al corrente del rischio di teratogenicità associato al trattamento con acitretina. A causa delle differenze nell’assorbimento e nel grado di metabolizzazione dell’acitretina, lo schema posologico andrà adattato individualmente. In via puramente indicativa si possono dare queste direttive.

Adulti

Terapia iniziale: 25-30 mg/die per due-quattro settimane (1 capsula da 25 mg o 3 capsule da 10 mg).

Terapia di mantenimento:

La dose di mantenimento andrà stabilita sulla base dell’efficacia clinica e della tollerabilità. In linea generale 25-50 mg/die somministrati per ulteriori sei-otto settimane raggiungono risultati terapeutici ottimali. Può essere talvolta necessario incrementare la dose fino ad un massimo di 75 mg/die (3 capsule da 25 mg). Nei pazienti che presentano una sufficiente regressione delle lesioni psoriasiche la terapia può essere interrotta. Eventuali recidive andranno trattate come descritto in precedenza. Nel trattamento dei disturbi della cheratinizzazione è spesso necessario protrarre il mantenimento anche se a dosi molto basse (anche inferiori a 20 mg/die e non superiori a 50 mg/die).

Bambini

In caso di trattamenti a lungo termine, in considerazione della possibile insorgenza di effetti collaterali di una certa gravità, andrà attentamente valutato il rapporto rischio/beneficio. L’acitretina dovrebbe essere usata solo quando non risultassero efficaci le terapie alternative. Il dosaggio deve essere stabilito sulla base del peso corporeo. Si suggerisce una somministrazione giornaliera di 0,5 mg/kg. Dosi fino a 1 mg/Kg/die si possono talvolta rendere necessarie per periodi limitati. Non si dovrebbero superare i 35 mg/die totali. La terapia di mantenimento dovrà essere effettuata alla dose minima efficace in considerazione della possibile insorgenza, nei trattamenti a lungo termine, di effetti collaterali.

Terapia combinata:

L’associazione di acitretina con altre terapie e la risposta individuale che ne consegue potranno giustificare una riduzione del dosaggio del farmaco. L’utilizzo contemporaneo di terapie topiche standard non interferisce con l’acitretina e può quindi continuare.

Modo di somministrazione

Le capsule vanno assunte preferibilmente una volta al giorno durante il pasto o con un po’ di latte.

METOTREXATO:

Indicazioni terapeutiche

Metotrexato è indicato per il trattamento di: artrite reumatoide attiva in pazienti adulti,forme poliartritiche di artrite idiopatica giovanile severa in fase attiva, con inadeguata risposta ai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS),psoriasi grave, recidivante e disabilitante, che non risponde adeguatamente ad altre forme di terapiaquali fototerapia, PUVA e retinoidi, e artrite psoriasica grave in pazienti adulti. Malattia di Crohn da lieve a moderata, da solo o in associazione a corticosteroidi in pazienti adulti refrattari o intolleranti alle tiopurine.

Posologia

Metotrexato deve essere prescritto solo da medici che conoscono perfettamente le varie caratteristiche del medicinale e del suo meccanismo d’azione. La somministrazione deve essere effettuata di routine da operatori sanitari. In determinati casi, se la situazione clinica lo consente, il medico curante può delegare la somministrazione per via sottocutanea al paziente stesso. In questi casi, il medico è tenuto a fornire istruzioni dettagliate per la somministrazione. Metotrexato viene somministrato una volta alla settimana. Il paziente deve essere esplicitamente informato della frequenza di somministrazione pari ad una volta alla settimana. È consigliabile stabilire un giorno fisso della settimana come giorno di iniezione. L’eliminazione del metotrexato è ridotta in pazienti con un “terzo spazio” di distribuzione (asciti, effusioni pleuriche). Questi pazienti necessitano di un attento monitoraggio della tossicità e richiedono una riduzione del dosaggio o, in alcuni casi, l’interruzione della somministrazione di metotrexato.

Dosaggio in pazienti adulti affetti da artrite reumatoide

La dose iniziale consigliata è 7,5 mg di metotrexato una volta alla settimana, somministrato per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. In funzione della gravità della malattia e della tollerabilità al medicinale dimostrata dal paziente, la dose iniziale può essere aumentata gradatamente di 2,5 mg alla settimana. In generale la dose settimanale di 25 mg non deve essere superata anche se, già dosi superiori a 20 mg/settimana sono associate ad un notevole aumento della tossicità; in particolare, si manifesta soppressione dell’attività del midollo osseo. La risposta al trattamento può avvenire dopo 4 – 8 settimane. Una volta raggiunto il risultato terapeutico desiderato, la dose deve essere ridotta gradatamente fino alla dose minima efficace di mantenimento. Dosaggio in bambini ed adolescenti sotto i 16 anni di età affetti da forme poliartritiche di artrite idiopatica giovanile. La dose raccomandata è di 10 – 15 mg/m² di superficie corporea/una volta a settimana. Nei casi di refrattarietà alla terapia la dose settimanale può essere aumentata fino a 20 mg/m2 di superficie corporea/una volta a settimana. In caso di aumento della dose, si consiglia di aumentare la frequenza di monitoraggio. A causa della scarsa disponibilità di dati sulla somministrazione endovenosa in bambini ed adolescenti, la somministrazione parenterale deve essere limitata alle iniezioni sottocutanea e intramuscolare. Pazienti con artrite idiopatica giovanile devono essere sempre affidati a reumatologi specializzati per il trattamento di bambini/ adolescenti.Si sconsiglia l’uso in bambini di età inferiore ai 3 anni a causa della scarsa disponibilità di dati di sicurezza ed efficacia per questa popolazione di pazienti.

Dosaggio in pazienti affetti da psoriasi vulgaris e artrite psoriasica

Si raccomanda di somministrare una dose di prova di 5 – 10 mg per via parenterale una settimana prima della terapia per individuare eventuali reazioni avverse idiosincrasiche. La dose iniziale di metotrexato raccomandata è 7,5 mg una volta alla settimana, somministrata per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. La dose può essere aumentata gradualmente ma, in genere, non deve mai superare una dose settimanale di 25 mg di metotrexato. Dosi superiori a 20 mg alla settimana possono già essere associate ad un aumento significativo della tossicità, in particolare alla soppressione dell’attività del midollo osseo. La risposta al trattamento può avvenire dopo 2 – 6 settimane. Una volta raggiunto il risultato terapeutico desiderato, la dose deve essere ridotta gradualmente fino alla dose minima efficace di mantenimento.

La dose dovrebbe essere aumentata secondo necessità ma, in generale, non dovrebbe superare la dose massima settimanale raccomandata, pari a 25 mg. Solo in casi eccezionali, una dose maggiore potrebbe essere clinicamente giustificata, ma non dovrebbe eccedere la dose massima settimanale di 30 mg di metotrexato, poiché la tossicità aumenta notevolmente.

Dosaggio in pazienti con malattia di Crohn:

Terapia di induzione:

25 mg / settimana somministrato per via sottocutanea, endovenosa o intramuscolare. La risposta al trattamento può essere prevista dopo circa 8 – 12 settimane.

Terapia di mantenimento:

15 mg / settimana somministrato per via sottocutanea, endovenosa o intramuscolare. Non c’è sufficiente esperienza nella popolazione pediatrica per raccomandare metotrexato 50 mg / ml nel trattamento della malattia di Crohn in questa popolazione.

Pazienti con compromissione renale

Metotrexato deve essere usato con cautela in pazienti con funzionalità renale compromessa.

Pazienti con compromissione epatica

Il metotrexato deve essere somministrato con grande cautela, in particolare in pazienti affetti da gravi malattie del fegato, in atto o pregresse, soprattutto se dovute all’alcool. Il metotrexato è controindicato nei casi in cui la bilirubina è superiore a 5 mg/dl (85,5 µmol/l). Nei pazienti anziani la dose può essere diminuita in ragione della ridotta funzionalità epatica e renale e delle ridotte riserve di folati associate all’età. Uso in pazienti con un “terzo spazio” di distribuzione (effusioni pleuriche, asciti) In pazienti con un “terzo spazio” di distribuzione, il tempo di dimezzamento del metotrexato può aumentare fino a 4 volte, pertanto può essere necessaria una riduzione della dose o, in taluni casi, l’interruzione della somministrazione di metotrexato. Durata e modo di somministrazione Il medicinale è solo monouso. La soluzione iniettabile di può metotrexato essere somministrata per via intramuscolare, endovenosa o sottocutanea (in bambini e adolescenti, solo per via sottocutanea o intramuscolare).La durata complessiva del trattamento è decisa dal medico. Nota:Il passaggio dal trattamento orale alla somministrazione per via parenterale, può rendere necessaria una riduzione della dose in considerazione della variabilità della biodisponibilità del metotrexato dopo somministrazione orale. La supplementazione di acido folico può essere presa in considerazione in accordo con le attuali linee guida. La manipolazione e lo smaltimento devono avvenire come per altre preparazioni citotossiche in conformità alla normativa locale vigente. Il personale sanitario in stato di gravidanza deve astenersi dal manipolare e/o somministrare metotrexato. Il metotrexato non deve venire a contatto con la pelle o le mucose. In caso di contaminazione, l’area colpita deve essere immediatamente sciacquata con abbondante acqua. Solo monouso.Il medicinale non utilizzato o i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

Istruzioni per l’uso sottocutaneo

I siti di iniezione più appropriati sono:parte superiore della coscia,addome, esclusa l’area periombelicale. Pulire l’area che circonda il sito di iniezione scelto (ad es. con l’uso del tampone imbevuto di alcool).Togliere il cappuccio di protezione in plastica tenendolo diritto. Formare una plica della cute pizzicando delicatamente l’area del sito di iniezione. La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Inserire completamente l’ago nella cute con un angolo di 90 gradi. Spingere lentamente lo stantuffo e iniettare il liquido sottocute. Estrarre la siringa dalla cute mantenendo un’inclinazione dell’ago di 90 gradi.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Metotraxato Teva fl 5 g 50 ml( Teva Italia) Metotrexato OSP C
Metotraxato Teva fl 1 g 10 ml( Teva Italia) Metotrexato OSP C
Metotrexato hosp 5 F 5 mg 2 ml (Hospira Italia) Metotrexato RNR A

 

ADALIMUMAB:

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide

Adalimumab, in combinazione con metotressato, è indicato per: il trattamento di pazienti adulti affetti da artrite reumatoide attiva di grado da moderato a severo quando la risposta ai farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs – DMARDs), compreso il metotressato, risulta inadeguata. Il trattamento dell’artrite reumatoide grave, attiva e progressiva in adulti non precedentemente trattati con metotressato. Adalimumab può essere somministrato come monoterapia in caso di intolleranza al metotressato o quando il trattamento continuato con metotressato non è appropriato. Adalimumab, in combinazione con metotressato, inibisce la progressione del danno strutturale, valutata radiograficamente, e migliora la funzionalità fisica, in questa popolazione di pazienti.

Artrite idiopatica giovanile

Artrite idiopatica giovanile poliarticolare

Adalimumab in combinazione con metotressato è indicato per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile poliarticolare attiva, nei pazienti dai 2 anni di età, che hanno avuto una risposta inadeguata ad uno o più farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (DMARDs). Adalimumab può essere somministrato come monoterapia in caso di intolleranza al metotressato o quando il trattamento continuato con metotressato non è appropriato. Adalimumab non è stato studiato in pazienti di età inferiore a 2 anni.

Artrite associata ad entesite

Adalimumab è indicato per il trattamento delle forme attive di artrite associata a entesite, nei pazienti dai 6 anni di età, che hanno avuto una risposta inadeguata o che sono intolleranti alla terapia convenzionale.

Spondiloartrite assiale

Spondilite anchilosante (SA)

Adalimumab è indicato per il trattamento dei pazienti adulti affetti da spondilite anchilosante attiva grave in cui la risposta alla terapia convenzionale non è risultata adeguata.

Spondiloartrite assiale senza evidenza radiografica di SA

Adalimumab è indicato per il trattamento dei pazienti adulti affetti da spondiloartrite assiale grave senza evidenza radiografica di SA ma con segni oggettivi di infiammazione rilevati da elevati livelli di Proteina C Reattiva e/o RMN, che hanno avuto una risposta inadeguata a, o sono intolleranti a farmaci antinfiammatori non steroidei.

Artrite psoriasica

Adalimumab è indicato per il trattamento dell’artrite psoriasica attiva e progressiva in soggetti adulti quando la risposta a precedenti trattamenti con farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs – DMARDs) è stata inadeguata. È stato dimostrato che adalimumab riduce la percentuale di progressione del danno articolare periferico associato rilevato attraverso radiografie in pazienti affetti da sottogruppi poliarticolari simmetrici della malattia e migliora la funzionalità fisica.

Psoriasi

Adalimumab è indicato per il trattamento della psoriasi cronica a placche, di grado da moderato a severo, nei pazienti adulti che non hanno risposto, o che presentano controindicazioni o che sono risultati intolleranti ad altre terapie sistemiche, tra cui il trattamento a base di ciclosporina, metotressato o PUVA.

Psoriasi a placche pediatrica

Adalimumab è indicato per il trattamento della psoriasi cronica a placche grave in bambini e adolescenti dai 4 anni di età che abbiano avuto una risposta inadeguata, o siano candidati inappropriati alla terapia topica e alle fototerapie.

Idrosadenite Suppurativa (HS)

Adalimumab è indicato per il trattamento dell’Idrosadenite Suppurativa (acne inversa) attiva di grado da moderato a severo in pazienti adulti con una risposta inadeguata alla terapia sistemica convenzionale per l’HS.

Malattia di Crohn

Adalimumab è indicato nel trattamento della malattia di Crohn attiva di grado da moderato a severo in pazienti adulti che non hanno risposto ad un ciclo terapeutico completo ed adeguato a base di corticosteroidi e/o di un immunosoppressore, o nei pazienti intolleranti a tali terapie o che presentino controindicazioni mediche ad esse.

Malattia di Crohn in pazienti pediatrici

Adalimumab è indicato nel trattamento della malattia di Crohn attiva grave nei pazienti pediatrici (dai 6 anni di età) che hanno avuto una risposta inadeguata alla terapia convenzionale, inclusa la terapia nutrizionale primaria, a una terapia a base di un corticosteroide e ad un immunomodulatore, o che sono intolleranti o hanno controindicazioni a tali terapie.

Colite Ulcerosa

Adalimumab è indicato nel trattamento della colite ulcerosa attiva di grado da moderato a severo in pazienti adulti che hanno manifestato una risposta inadeguata alla terapia convenzionale inclusi i corticosteroidi e la 6-mercaptopurina (6-MP) o l’azatioprina (AZA) o che sono intolleranti o presentano controindicazioni a tali terapie.

Posologia

La terapia con adalimumab deve essere iniziata e monitorata da medici specialisti con esperienza nella diagnosi e nel trattamento delle patalogie per cui adalimumab è indicato. Ai pazienti trattati con adalimumab deve essere consegnata una speciale scheda di allerta. Dopo adeguate istruzioni sulla tecnica di iniezione di adalimumab, i pazienti possono eseguire da soli l’iniezione, se il medico lo ritiene opportuno, e con controlli medici periodici, secondo necessità. Durante il trattamento con adalimumab, le altre terapie concomitanti (per esempio, i corticosteroidi e/o gli agenti immunomodulatori) devono essere ottimizzate.

Artrite reumatoide

La dose di adalimumab indicata per i pazienti adulti con artrite reumatoide è di 40 mg di adalimumab in un’unica somministrazione ogni due settimane per via sottocutanea. Il metotressato deve essere continuato durante il trattamento con adalimumab. Glucocorticoidi, salicilati, farmaci anti-infiammatori non-steroidei o analgesici possono essere continuati in corso di terapia con adalimumab. Per quanto riguarda la combinazione con altri DMARDs diversi dal metotressato. Alcuni pazienti che in monoterapia mostrano una riduzione nella risposta possono beneficiare di un aumento della dose a 40 mg di adalimumab ogni settimana.

Sospensione della dose

Ci potrebbe essere necessità di interruzione della somministrazione, per esempio prima di un intervento chirurgico o in caso di grave infezione. Dati disponibili indicano che la re-introduzione di adalimumab, dopo sospensione di 70 giorni o più, determina una risposta clinica della stessa importanza e con un profilo di sicurezza simile rispetto a prima della sospensione del dosaggio. Spondilite anchilosante, spondiloartrite assiale senza evidenza radiografica di SA e artrite psoriasica La dose raccomandata di adalimumab per i pazienti affetti da spondilite anchilosante, spondiloartrite assiale senza evidenza radiografica di SA e per i pazienti con artrite psoriasica è di 40 mg di adalimumab somministrati ogni due settimane in dose singola per via sottocutanea. Per tutte le indicazioni soprariportate, i dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene solitamente ottenuta entro 12 settimane dall’inizio del trattamento. Nei casi di mancata risposta entro questo periodo di tempo, la continuazione della terapia deve essere valutata con particolare attenzione.

Psoriasi

La dose raccomandata di adalimumab per i pazienti adulti è costituita da una dose iniziale pari a 80 mg, somministrati per via sottocutanea, seguita da una dose pari a 40 mg, per via sottocutanea, somministrati a settimane alterne, ad iniziare dalla settimana successiva all’assunzione della dose iniziale. Sarebbe opportuno valutare attentamente se sia il caso di proseguire la terapia oltre le 16 settimane qualora i pazienti non abbiano sviluppato una risposta soddisfacente entro tale periodo.

Idrosadenite suppurativa

La dose raccomandata di adalimumab per i pazienti adulti con idrosadenite suppurativa (HS) è inizialmente di 160 mg al giorno 1 (somministrata in quattro iniezioni da 40 mg in un giorno o in due iniezioni da 40 mg al giorno per due giorni consecutivi), seguita da 80 mg due settimane dopo,(giorno 15),somministrati in due iniezioni da 40 mg in un giorno. Due settimane dopo (giorno 29) continuare con una dose di 40 mg a settimana. Se necessario, è possibile continuare la terapia antibiotica durante il trattamento con Humira. Durante il trattamento con adalimumab si raccomanda ai pazienti di usare tutti i giorni una soluzione di lavaggio antisettica sulle lesioni correlate all’idrosadenite suppurativa (HS). La prosecuzione della terapia oltre 12 settimane di trattamento deve essere valutata attentamente se i pazienti non sono migliorati in tale periodo Laddove fosse necessario interrompere il trattamento, è possibile riprendere la terapia con adalimumab 40 mg ogni settimana. La valutazione dei benefici e dei rischi del trattamento continuato a lungo termine deve essere effettuata periodicamente.

Malattia di Crohn

La dose di adalimumab indicata in caso di terapia di induzione è pari a 80 mg alla settimana 0 per i pazienti adulti affetti da malattia di Crohn attiva di grado da moderato a severo, seguita da una dose di 40 mg alla settimana 2. Nel caso in cui sia necessario indurre una risposta più rapida alla terapia, può essere somministrata una dose pari a 160 mg alla settimana 0 (tale dose può essere somministrata praticando quattro iniezioni nel corso di un giorno oppure due iniezioni al giorno per due giorni consecutivi), seguita da 80 mg alla settimana 2, tenendo presente che il rischio di eventi avversi risulta maggiore durante l’induzione. Dopo il trattamento di induzione, la dose indicata è pari a 40 mg a settimane alterne, somministrata per via sottocutanea. In alternativa, nel caso in cui un paziente abbia interrotto il trattamento con adalimumab e qualora dovesse ricorrere la sintomatologia tipica della malattia, la terapia con adalimumab può essere somministrata nuovamente. Esistono pochi dati sulla risomministrazione di adalimumab qualora sia trascorso un periodo di 8 settimane dalla somministrazione della dose precedente. Nel corso della terapia di mantenimento, il dosaggio di corticosteroidi può essere gradatamente ridotto in base alle linee guida elaborate per la gestione clinica della malattia. Alcuni pazienti nei quali la risposta alla terapia si riduce possono trarre giovamento da un aumento della frequenza della somministrazione a 40 mg di adalimumab ogni settimana. I pazienti che non hanno manifestato una risposta adeguata alla terapia entro la quarta settimana potrebbero trarre giovamento dall’istituzione di una terapia di mantenimento continuata fino alla dodicesima settimana. Nei pazienti in cui la risposta alla terapia risulti inadeguata entro questo periodo di tempo, deve essere attentamente valutata la necessità di istituire una terapia continuata.

Colite Ulcerosa

Il regime posologico di induzione raccomandato per adalimumab per pazienti adulti affetti da colite ulcerosa di grado da moderato a severo è di 160 mg alla settimana 0 ( la dose può essere somministrata attraverso 4 iniezioni in un giorno o come due iniezioni al giorno, per due giorni consecutivi) e 80 mg alla settimana 2. Dopo il trattamento di induzione, la dose raccomandata è di 40 mg a settimane alterne per via sottocutanea. Durante il trattamento di mantenimento, i corticosteroidi possono essere ridotti progressivamente in accordo alle lineeguida di pratica clinica. I pazienti in cui si documenta una riduzione della risposta possono trarre giovamento da un aumento della frequenza di somministrazione a 40 mg di adalimumab ogni settimana. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica si raggiunge di solito entro le 2-8 settimane di trattamento. La terapia con adalimumab non deve essere continuata in pazienti che non hanno risposto durante questo periodo di tempo.

Persone anziane

Non sono richieste modifiche del dosaggio.

Insufficienza epatica e/o renale

Adalimumab non è stato studiato in queste popolazioni di pazienti. Non possono essere fornite raccomandazioni posologiche.

Popolazione pediatrica

Artrite idiopatica giovanile

Artrite idiopatica giovanile poliarticolare da 2 a 12 anni d’età

La dose raccomandata di Humira per pazienti con artrite idiopatica giovanile poliarticolare da 2 a 12 anni è 24 mg/m2 di superficie corporea fino ad una dose singola massima di 20 mg di adalimumab (per pazienti di età 2-<4 anni) e fino ad una dose singola massima di 40 mg di adalimumab (per pazienti di età 4-12 anni) somministrati a settimane alterne per via sottocutanea. Il volume dell’iniezione è selezionato in base all’altezza e al peso del paziente. Per i pazienti che hanno necessità di assumere un dosaggio inferiore a quello massimo da 40 mg/0.8 ml è disponibile un flaconcino pediatrico da 40 mg.

Artrite idiopatica giovanile poliarticolare dai 13 anni d’età

Per i pazienti dai 13 anni di età, una dose di 40 mg è somministrata, a settimane alterne, indipendentemente dalla superficie corporea. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica si raggiunge solitamente entro le 12 settimane di trattamento. Nei pazienti in cui la risposta alla terapia risulti inadeguata entro questo periodo di tempo, deve essere attentamente valutata la necessità di istituire una terapia continuata. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei pazientidi età inferiore ai 2 anni in questa indicazione.

Artrite associata ad entesite

La dose raccomandata di adalimumab nei pazienti con artrite associata ad entesite, dai 6 anni in poi, è di 24 mg/m2 di superficie corporea, fino ad una dose singola massima di 40 mg di adalimumab somministrato a settimane alterne attraverso iniezione sottocutanea. Il volume d’iniezione viene scelto in base all’altezza e al peso del paziente. Adalimumab non è stato studiato nei pazienti di età inferiore ai 6 anni con artrite associata ad entesite.

Psoriasi a placche pediatrica

La dose raccomandata di adalimumab è di 0,8 mg per kg di peso corporeo (fino a un massimo di 40 mg per dose) somministrati per via sottocutanea una volta a settimana per le prime due dosi e, successivamente, a settimane alterne. Il proseguimento della terapia oltre le 16 settimane dovrebbe essere attentamente valutato in pazienti che non rispondono entro questo periodo di tempo. Laddove sia indicato il ri-trattamento con adalimumab, occorre seguire le indicazioni sopra riportate riguardo la dose e la durata del trattamento. La sicurezza di adalimumab nei pazienti pediatrici con psoriasi a placche è stata valutata per un periodo medio di 13 mesi. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di età inferiore ai 4 anni in questa indicazione.II volume per l’iniezione viene scelto in base al peso corporeo del paziente. Malattia di Crohn in pazienti pediatrici Malattia di Crohn in pazienti pediatrici < 40 kg: la dose di induzione raccomandata di adalimumab nei soggetti pediatrici con malattia di Crohn grave è 40 mg alla settimana 0 seguita da 20 mg alla settimana 2. Nel caso sia necessaria una risposta più rapida alla terapia può essere usato un regime di 80 mg alla settimana 0 (la dose può essere somministrata come due iniezioni in un giorno), e 40 mg alla settimana 2, con la consapevolezza che il rischio di eventi avversi può essere più elevato con l’uso della dose di induzione più alta. Dopo il trattamento di induzione, la dose raccomandata è di 20 mg a settimane alterne attraverso una iniezione sottocutanea. Alcuni soggetti che manifestano una risposta insufficiente possono beneficiare di un incremento della frequenza della dose a 20 mg di adalimumab ogni settimana.

Malattia di Crohn in pazienti pediatrici > 40 kg:

La dose di induzione raccomandata di adalimumab nei soggetti pediatrici con malattia di Crohn grave è 80 mg alla settimana 0 seguita da 40 mg alla settimana 2. Nel caso sia necessaria una risposta più rapida alla terapia può essere usato un regime di 160 mg alla settimana 0 (la dose può essere somministrata come quattro iniezioni in un giorno o come due iniezioni al giorno per due giorni consecutivi), e 80 mg alla settimana 2, con la consapevolezza che il rischio di eventi avversi può essere più elevato con l’uso della dose di induzione più alta. Dopo il trattamento di induzione, la dose raccomandata è di 40 mg a settimane alterne attraverso una iniezione sottocutanea. Alcuni soggetti che manifestano un risposta insufficiente possono beneficiare di un incremento della frequenza della dose a 40 mg di adalimumab ogni settimana. La terapia continuata deve essere attentamente considerata in un soggetto che non risponde alla settimana 12. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di 6 anni di età o meno in questa indicazione.

Idrosadenite suppurativa pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di adalimumab nei bambini di età 12-17 anni non è stata ancora stabilita per l’Idrosadenite suppurativa. Non ci sono dati disponibili. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di età inferiore ai 12 anni in questa indicazione.

Colite ulcerosa pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di adalimumab nei bambini di età 4-17 anni non è stata ancora stabilita. Non sono disponibili dati. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di età inferiore ai 4 anni in questa indicazione. Artrite psoriasica e spondiloartrite assiale inclusa la spondilite anchilosante. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nella popolazione pediatrica nelle indicazioni spondilite anchilosante e artrite psoriasica.

Modo di somministrazione

Adalimumab è somministrato per iniezione sottocutanea. Istruzioni complete per l’uso sono fornite nel foglio illustrativo. Per i pazienti che necessitano la somministrazione di un dosaggio inferiore alla dose piena da 40 mg è disponibile un flaconcino pediatrico da 40 mg.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Humira Sc 2 Sir+2 fl 40 mg+4 Tamp (Abbvie) Adalimumab RRL C
Humira Sc 2 Sir+2 fl 40 mg+4 Tamp (Abbvie) Adalimumab RRL C
Humira Sc 4 Sir+F 40 mg 0,8 ml+4 T (Abbvie) Adalimumab RRL C

 

 

Etanercept,Infliximab: (vedi “Spondilite anchilosante”).

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide

L’etanercept in associazione con metotressato è indicato per il trattamento dell’artrite reumatoide in fase attiva da moderata a grave negli adulti quando la risposta ai farmaci antireumatici modificanti la malattia, metotressato incluso (a meno che controindicato) è risultata inadeguata. L’etanercept può essere utilizzato in monoterapia in caso di intolleranza al metotressato o quando il trattamento continuo con il metotressato è inappropriato. L’etanercept è indicato anche nel trattamento dell’artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti non trattati precedentemente con metotressato. L’etanercept, da solo o in associazione con metotressato, ha dimostrato di ridurre il tasso di progressione del danno delle articolazioni, come misurato radiograficamente, e di migliorare la funzione fisica.

Artrite idiopatica giovanile

Trattamento della poliartrite (positiva o negativa al fattore reumatoide) e dell’oligoartrite estesa in bambini e adolescenti a partire dai 2 anni d’età che hanno mostrato una risposta inadeguata, o che sono risultati intolleranti, al metotressato. Trattamento dell’artrite psoriasica in adolescenti a partire dai 12 anni di età che hanno mostrato una risposta inadeguata, o che sono risultati intolleranti, al metotressato. Trattamento dell’artrite correlata ad entesite in adolescenti a partire dai 12 anni di età che hanno mostrato una risposta inadeguata, o che sono risultati intolleranti, alla terapia convenzionale. Etanercept non è stato studiato su bambini di età inferiore ai 2 anni.

Artrite psoriasica

Trattamento dell’artrite psoriasica in fase attiva e progressiva negli adulti, quando la risposta ai farmaci antireumatici modificanti la malattia è risultata inadeguata. L’etanercept ha dimostrato di migliorare la funzione fisica in pazienti con artrite psoriasica, e di ridurre il tasso di progressione del danno periferico alle articolazioni come da rilevazioni ai raggi X in pazienti con sottotipi simmetrici poliarticolari della malattia.

Spondiloartrite assiale Spondilite anchilosante (SA)

Trattamento della spondilite anchilosante grave in fase attiva negli adulti che hanno avuto una risposta inadeguata alla terapia convenzionale.

Spondiloartrite assiale non radiografica

Trattamento della spondiloartrite assiale non radiografica grave, con segni obiettivi di infiammazione come indicato da valori elevati di proteina C reattiva (PCR) e/o evidenza alla risonanza magnetica (RM), negli adulti che hanno avuto una risposta inadeguata ai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).

Psoriasi a placche

Trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave negli adulti che non hanno risposto, o presentano una controindicazione, o sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, inclusi ciclosporina, metotressato o psoralene e luce ultravioletta A (PUVA).

Psoriasi pediatrica a placche

Trattamento della psoriasi a placche cronica grave nei bambini ed adolescenti a partire dai 6 anni d’età che non sono controllati in maniera adeguata da altre terapie sistemiche o fototerapie o che sono intolleranti ad esse.

Posologia

Il trattamento con etanercept deve essere iniziato e seguito da un medico specialista che ha esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite reumatoide, dell’artrite idiopatica giovanile, dell’artrite psoriasica, della spondilite anchilosante, della spondiloartrite assiale non radiografica, della psoriasi a placche o della psoriasi pediatrica a placche. I pazienti trattati con etanercept devono essere provvisti della scheda di allerta per il paziente. Etanercept è disponibile in dosaggi da 10, 25 e 50 mg.

Artrite Reumatoide

La dose raccomandata è di 25 mg di etanercept, da somministrare due volte a settimana. Alternativamente 50 mg di etanercept somministrati una volta a settimana hanno dimostrato di essere sicuri ed efficaci.

Artrite Psoriasica, spondilite anchilosante e spondiloartrite assiale non radiografica

La dose raccomandata è di 25 mg di etanercept somministrati due volte a settimana, o 50 mg somministrati una volta a settimana. Per tutte le indicazioni sopra citate, i dati disponibili suggeriscono che di solito si ottiene una risposta clinica entro 12 settimane dall’inizio del trattamento. In un paziente che non risponde entro questo periodo di tempo, il proseguimento della terapia deve essere attentamente riconsiderato.

Psoriasi a placche

La dose raccomandata di etanercept è di 25 mg somministrati due volte a settimana o di 50 mg somministrati una volta a settimana. In alternativa, possono essere utilizzati 50 mg due volte a settimana per 12 settimane, seguiti, se necessario, da una dose di 25 mg due volte a settimana o di 50 mg una volta a settimana. Il trattamento con etanercept deve continuare fino al raggiungimento della remissione, per un massimo di 24 settimane. La terapia continua per un periodo superiore a 24 settimane può essere appropriata per alcuni pazienti adulti. Il trattamento deve essere interrotto nei pazienti che non mostrano risposta dopo 12 settimane. Nel caso in cui sia nuovamente indicato il trattamento con etanercept, devono essere seguite le istruzioni sulla durata del trattamento sopra riportate. La dose deve essere di 25 mg due volte a settimana o di 50 mg una volta a settimana.

Popolazioni speciali

Insufficienza renale ed epatica

Non è necessario alcun adattamento del dosaggio. Soggetti anziani (> 65 anni).Non è necessario alcun adattamento del dosaggio. La posologia ed il modo di somministrazione sono uguali a quelli per gli adulti di età compresa tra i 18 ed i 64 anni.

Popolazione pediatrica

Artrite idiopatica giovanile

La dose raccomandata è di 0,4 mg/kg (fino ad un massimo di 25 mg per dose), somministrati due volte a settimana per iniezione sottocutanea con un intervallo di 3-4 giorni tra le dosi o 0,8 mg/kg (fino ad un massimo di 50 mg per dose) somministrati una volta a settimana. Nei pazienti che non mostrano risposta dopo 4 mesi di trattamento si deve considerare l’interruzione del trattamento. Ai bambini con artrite idiopatica giovanile con un peso inferiore ai 25 kg può essere più adeguato somministrare il flaconcino con il dosaggio da 10 mg. Non sono stati effettuati studi clinici in bambini di età compresa tra i 2 e i 3 anni. Tuttavia, i limitati dati di sicurezza estrapolati da un registro dei pazienti indica che il profilo di sicurezza nei bambini di 2-3 anni di età è simile a quello osservato negli adulti e nei bambini dai 4 anni di età, quando si somministra il prodotto settimanalmente con un dosaggio di 0,8 mg/kg per via sottocutanea. In linea generale etanercept non è adatto ai bambini di età inferiore ai 2 anni per l’indicazione artrite idiopatica giovanile.

Psoriasi pediatrica a placche (a partire dai 6 anni di età)

La dose raccomandata è di 0,8 mg/kg (fino ad un massimo di 50 mg per dose) una volta a settimana fino a 24 settimane. Il trattamento deve essere interrotto nei pazienti che non mostrano risposta dopo 12 settimane. Nel caso in cui sia nuovamente indicato il trattamento con etanercept, devono essere seguite le indicazioni sulla durata del trattamento sopra riportate. La dose deve essere di 0,8 mg/kg (fino ad un massimo di 50 mg per dose) una volta a settimana. In linea generale etanercept non è adatto ai bambini di età inferiore ai 6 anni per l’indicazione psoriasi a placche.

Modo di somministrazione

Enbrel è somministrato per iniezione sottocutanea. etanercept polvere per soluzione deve essere ricostituita in 1 ml di solvente prima dell’uso. Istruzioni dettagliate per la preparazione e la somministrazione del flaconcino di etanercept ricostituito.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Enbrel Bb Sc 4 Fl10 mg+4 Fl1 ml+8 T (Pfizer Italia) Etanercept RRL C
Enbrel Bb Sc 4 fl 25 mg+4 Sir 1 ml (Pfizer Italia) Etanercept RRL C
Enbrel Sc 4 Sir 50 mg 1 ml+8 Tamp (Pfizer Italia) Etanercept RRL C

 

INFLIXIMAB:

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide

Inflectra, in associazione con metotrexato, è indicato per la riduzione dei segni e dei sintomi e il miglioramento della funzione fisica in: pazienti adulti con malattia in fase attiva quando la risposta ai farmaci anti-reumatici che modificano la malattia (DMARD disease-modifying anti-rheumatic drug), incluso il metotrexato, sia stata inadeguata. Pazienti adulti con malattia grave, in fase attiva e progressiva non trattata precedentemente con metotrexato o con altri DMARD. In questa popolazione di pazienti è stato dimostrato, mediante valutazione radiografica, una riduzione del tasso di progressione del danno articolare.

Malattia di Crohn negli adulti Inflectra è indicato per:

il trattamento della malattia di Crohn in fase attiva, di grado da moderato a grave, in pazienti adulti che non abbiano risposto nonostante un trattamento completo ed adeguato con corticosteroidi e/o immunosoppressori; o in pazienti che non tollerano o che presentano controindicazioni mediche per le suddette terapie. Il trattamento della malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva, in pazienti adulti che non abbiano risposto nonostante un ciclo di terapia completo ed adeguato con trattamento convenzionale (inclusi antibiotici, drenaggio e terapia immunosoppressiva).

Malattia di Crohn nei bambini

Infliximab è indicato per il trattamento della malattia di Crohn grave in fase attiva nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni che non hanno risposto alla terapia convenzionale con un corticosteroide, un immunomodulatore e una terapia nutrizionale primaria o in pazienti che non tollerano o che presentano controindicazioni per le suddette terapie. Infliximab è stato studiato solo in associazione con la terapia immunosoppressiva convenzionale.

Colite ulcerosa

Infliximab è indicato per il trattamento della colite ulcerosa in fase attiva, di grado da moderato a grave, in pazienti adulti che non hanno risposto in modo adeguato alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o che risultano intolleranti o per cui esista una controindicazione medica a queste terapie.

Colite ulcerosa pediatrica

Infliximab è indicato per il trattamento della colite ulcerosa in fase attiva di grado grave in bambini e adolescenti da 6 a 17 anni di età, che non hanno risposto in modo adeguato alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6-MP o AZA, o che risultano intolleranti o per cui esista una controindicazione medica a queste terapie.

Spondilite anchilosante

Infliximab è indicato per il trattamento della spondilite anchilosante grave in fase attiva in pazienti adulti che non hanno risposto in modo adeguato alle terapie convenzionali.

Artrite psoriasica

Infliximab è indicato per il trattamento dell’artrite psoriasica attiva e progressiva in pazienti adulti qualora sia stata inadeguata la risposta a precedenti trattamenti con DMARD.

Inflectra deve essere somministrato:

in associazione con metotrexato; singolarmente in pazienti che risultano intolleranti al metotrexato o per i quali esso sia controindicato. Infliximab ha mostrato di migliorare la funzione fisica in pazienti con artrite psoriasica e di ridurre il tasso di progressione del danno alle articolazioni periferiche, misurato con i raggi X in pazienti con sottotipi simmetrici poliarticolari della malattia.

Psoriasi

Infliximab è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a grave nei pazienti adulti che non hanno risposto o per i quali siano controindicati o che sono risultati intolleranti ad altri trattamenti sistemici inclusi la ciclosporina, il metotrexato o lo psoralene ultravioletto A (PUVA).

POSOLOGIA

Il trattamento con infliximab deve essere iniziato e supervisionato da medici specialisti esperti nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite reumatoide, delle malattie infiammatorie intestinali, della spondilite anchilosante, dell’artrite psoriasica o della psoriasi. Infliximab deve essere somministrato per via endovenosa. Le infusioni di infliximab devono essere somministrate da operatori sanitari qualificati e istruti nel riconoscere qualsiasi problematica correlata all’infusione. Ai pazienti trattati con infliximab, deve essere consegnato il foglio illustrativo e la Scheda di Allerta per il paziente. Durante il trattamento con infliximab, deve essere ottimizzato l’uso di altre terapie concomitanti quali ad esempio corticosteroidi ed immunosoppressori.

Adulti (≥ 18 anni)

Artrite reumatoide

Una infusione endovenosa di 3 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 3 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, quindi ogni 8 settimane. Inflectra deve essere somministrato in concomitanza con metotrexato. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene raggiunta solitamente entro 12 settimane dall’inizio del trattamento. Se un paziente ha una risposta inadeguata o perde la risposta dopo questo periodo, potrebbe essere preso in considerazione un aumento graduale del dosaggio di 1,5 mg/kg, fino ad un massimo di 7,5 mg/kg, ogni 8 settimane. In alternativa, si potrebbe prendere in considerazione la somministrazione di 3 mg/kg ogni 4 settimane. Se si raggiunge una risposta adeguata, si devono continuare a trattare i pazienti con il dosaggio o la frequenza scelti. È necessario valutare attentamente se continuare la terapia nei pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico entro le prime 12 settimane di trattamento o dopo l’aggiustamento del dosaggio.

Malattia di Crohn in fase attiva, di grado da moderato a grave

5 mg/kg somministrati in infusione endovenosa seguita da una infusione supplementare di 5 mg/kg a 2 settimane dalla prima infusione. Se un paziente non risponde alla terapia dopo 2 dosi, non gli si deve somministrare nessun ulteriore trattamento con infliximab. I dati disponibili non supportano un ulteriore trattamento con infliximab nei pazienti che non rispondono entro 6 settimane dalla prima infusione.

Nei pazienti che rispondono, le soluzioni alternative per un trattamento continuo sono:

Mantenimento: infusione supplementare di 5 mg/kg alla settimana 6 dopo la prima dose, seguita da infusioni ripetute ogni 8 settimane o risomministrazione: una infusione di 5 mg/kg se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano. Sebbene manchino dati comparativi, dati limitati in pazienti che inizialmente hanno risposto alla terapia con 5 mg/kg ma che hanno perso la risposta, indicano che alcuni pazienti possono recuperare la risposta aumentando la dose (vedere paragrafo 5.1). La terapia continuata deve essere attentamente riconsiderata in pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico dopo l’aggiustamento della dose.

Malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva

5 mg/kg somministrati in infusione endovenosa seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alla settimana 2 e 6 dalla prima infusione. Se un paziente non risponde dopo 3 dosi, non gli si deve somministrare nessun ulteriore trattamento con infliximab.

Nei pazienti che rispondono, le soluzioni alternative per un trattamento continuo sono:

Mantenimento: infusioni supplementari di 5 mg/kg ogni 8 settimane o, risomministrazione: una infusione di 5 mg/kg se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano, seguita da infusioni di 5 mg/kg ogni 8 settimane. Sebbene manchino dati comparativi, dati limitati in pazienti che inizialmente hanno risposto alla terapia con 5 mg/kg ma che hanno perso la risposta, indicano che alcuni pazienti possono recuperare la risposta aumentando la dose. La terapia continuata deve essere attentamente riconsiderata in pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico dopo l’aggiustamento della dose. Nella malattia di Crohn, l’esperienza di risomministrazione, se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano, è limitata e non sono disponibili dati comparativi di rischio/beneficio delle terapie alternative per un trattamento continuo.

Colite ulcerosa

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene solitamente raggiunta entro 14 settimane dall’inizio del trattamento, cioè dopo tre somministrazioni. È necessario valutare attentamente se continuare la terapia nei pazienti che non rispondono entro questo periodo di tempo.

Spondilite anchilosante

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute dopo un tempo che può variare dalle 6 alle 8 settimane. Se un paziente non risponde entro 6 settimane (cioè dopo 2 dosi) non deve ricevere nessun ulteriore trattamento con infliximab.

Artrite psoriasica

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane.

Psoriasi

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane. Se un paziente non risponde entro 14 settimane (cioè dopo 4 dosi), non si devono somministrare ulteriori trattamenti di infliximab.

Risomministrazione per la malattia di Crohn e l’artrite reumatoide

Se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano, infliximab può essere somministrato nuovamente entro 16 settimane dall’ultima infusione. Negli studi clinici, le reazioni di ipersensibilità ritardata sono state “non comuni” e si sono verificate dopo intervalli di tempo senza somministrazione di infliximab inferiori ad 1 anno. La sicurezza e l’efficacia della risomministrazione non é stata stabilita dopo un periodo superiore alle 16 settimane senza somministrazione di infliximab. Questo vale sia per i pazienti affetti da malattia di Crohn sia per i pazienti affetti da Artrite reumatoide.

Risomministrazione per la colite ulcerosa

Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia delle risomministrazioni effettuate ad intervalli diversi dalle 8 settimane.

Risomministrazione per la spondilite anchilosante

Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia delle risomministrazioni diverse da quelle effettuate con un intervallo da 6 a 8 settimane.

Risomministrazione per l’artrite psoriasica

Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia delle risomministrazioni effettuate ad intervalli diversi dalle 8 settimane.

Risomministrazione per la psoriasi

Un’esperienza limitata nella psoriasi derivante dal ritrattamento con una singola dose di infliximab dopo un intervallo di 20 settimane, suggerisce un’efficacia ridotta e un’incidenza maggiore di reazioni all’infusione di grado da leggero a moderato quando paragonate al regime di induzione iniziale. Un’esperienza limitata, derivante dal ritrattamento successivo ad un peggioramento della malattia attraverso un regime di re-induzione, suggerisce un’alta incidenza di reazioni all’infusione, comprese quelle gravi, se confrontate con quelle a 8 settimane di trattamento di mantenimento.

Risomministrazione nelle diverse indicazioni

Nel caso in cui la terapia di mantenimento venga interrotta e vi fosse la necessità di ricominciare il trattamento, l’uso di un regime di re-induzione non è raccomandato. In questa situazione, il trattamento con Inflectra deve riniziare come dose singola seguita dalla dose di mantenimento, come da raccomandazioni descritte sopra.

Pazienti anziani (≥ 65 anni)

Non sono stati condotti studi specifici con infliximab nei pazienti anziani. Negli studi clinici non sono state osservate differenze sostanziali correlate all’età nella clearance o nel volume di distribuzione. Non è richiesto alcun aggiustamento della dose.

Compromissione della funzionalità renale e/o epatica

Inflectra non è stato studiato in questa popolazione di pazienti. Non può essere fatta alcuna raccomandazione sulla dose.

Popolazione pediatrica

Malattia di Crohn (6–17 anni)

Una dose di 5 mg/kg somministrata per infusione endovenosa seguita da successive infusioni di dosi di 5 mg/kg a 2 e 6 settimane dopo la prima infusione e successivamente ogni 8 settimane. I dati disponibili non supportano l’ulteriore trattamento con infliximab nei bambini e negli adolescenti che non rispondono entro le prime 10 settimane di trattamento. Alcuni pazienti possono richiedere un intervallo di tempo tra le dosi più breve per mantenere il beneficio clinico, mentre per altri può essere sufficiente un intervallo tra le dosi più lungo. I pazienti che hanno avuto l’intervallo di tempo tra le dosi ridotto a meno di 8 settimane possono essere a maggior rischio di reazioni avverse. La terapia continuata con un intervallo ridotto deve essere attentamente valutata in quei pazienti che non mostrano alcuna evidenza di beneficio terapeutico aggiuntivo dopo una variazione nell’intervallo di tempo tra le dosi. La sicurezza e l’efficacia di Inflectra nei bambini con malattia di Crohn al di sotto dei 6 anni di età non sono state studiate.

Colite ulcerosa (6–17 anni)

Una dose di 5 mg/kg somministrata per infusione endovenosa seguita da successive infusioni di dosi di 5 mg/kg a 2 e 6 settimane dopo la prima infusione e successivamente ogni 8 settimane. I dati disponibili non supportano l’ulteriore trattamento con infliximab nei pazienti pediatrici che non rispondono entro le prime 8 settimane di trattamento. La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini con colite ulcerosa al di sotto dei 6 anni di età non sono state studiate.

Psoriasi

La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini e negli adolescenti, al di sotto dei 18 anni di età, nell’indicazione psoriasi non sono state stabilite. I dati al momento disponibili sono riportati nel paragrafo 5.2 ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia.

Artrite idiopatica giovanile, artrite psoriasica e spondilite anchilosante

La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini e negli adolescenti, al di sotto dei 18 anni di età, nelle indicazioni artrite idiopatica giovanile, artrite psoriasica e spondilite anchilosante non sono state stabilite.

Artrite reumatoide giovanile

La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini e negli adolescenti, al di sotto dei 18 anni di età, nell’indicazione artrite reumatoide giovanile non sono state stabilite.

Compromissione della funzionalità renale e/o epatica

Infliximab non è stato studiato in queste popolazioni di pazienti. Non può essere fatta alcuna raccomandazione sulla dose.

Modo di somministrazione

Infliximab deve essere somministrato per via endovenosa in un periodo di 2 ore. Tutti i pazienti trattati con infliximab devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 1-2 ore dopo l’infusione per accertare reazioni acute correlate all’infusione. Deve essere tenuto a disposizione un equipaggiamento d’emergenza, quale adrenalina, antistaminici, corticosteroidi ed un respiratore artificiale. I pazienti possono essere pretrattati con, ad esempio, un antistaminico, idrocortisone e/o paracetamolo e la velocità di infusione può essere rallentata per ridurre il rischio di reazioni correlate all’infusione, specialmente se le reazioni correlate all’infusione si sono già verificate in precedenza.

Infusioni abbreviate nelle indicazioni dell’adulto

In pazienti adulti accuratamente selezionati che hanno tollerato almeno 3 infusioni iniziali di infliximab di 2 ore (fase d’induzione) e che stanno ricevendo la terapia di mantenimento, può essere presa in considerazione la somministrazione di infusioni successive, per un periodo di non meno di 1 ora. Se si verificasse una reazione all’infusione associata all’infusione abbreviata, una velocità d’infusione più lenta può essere considerata per le future infusioni, se il trattamento dovesse continuare. Infusioni abbreviate alle dosi > 6 mg/kg non sono state studiate. Per le istruzioni sulla preparazione e la somministrazione.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Inflectra Ev fl 100 mg (Hospira Italia) Infliximab RRL C
Remicade Ev F 100 mg+F 2 ml (Msd Italia) Infliximab RRL C
Remsima Ev fl 100 mg (Mundipharma Pharmaceutic.) Infliximab RRL C

 

Ustekinumab: Immunosoppressori, inibitori dell’interleukina, ustekinumab è un anticorpo monoclonale IgG1κ interamente umano che lega con specificità proteina p40, subunità condivisa delle interluchine (IL)-12 e IL-23, citochine umane.

Indicazioni terapeutiche

Psoriasi a placche

Ustekinumab è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo, in pazienti adulti che non hanno risposto, o che presentano controindicazioni o che sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, incluse ciclosporina, metotrexato (MTX) o PUVA (psoraleni e raggi ultravioletti A).

Psoriasi a placche nei pazienti pediatrici

Ustekinumab è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo, in pazienti adolescenti a partire dai 12 anni di età che non sono adeguatamente controllati da altre terapie sistemiche o fototerapia o ne sono intolleranti.

Artrite psoriasica (PsA)

Ustekinumab, da solo o in associazione a MTX, è indicato per il trattamento dell’artrite psoriasica attiva in pazienti adulti quando la risposta a precedente terapia con farmaci antireumatici modificanti la malattia non biologici (DMARDs) è risultata inadeguata.

POSOLOGIA

Ustekinumab deve essere usato sotto la guida e la supervisione di un medico specialista con esperienza nella diagnosi e nel trattamento della psoriasi e dell’artrite psoriasica.

Psoriasi a placche

La posologia raccomandata di ustekinumab è una dose iniziale di 45 mg somministrata per via sottocutanea, seguita da una dose di 45 mg dopo 4 settimane e, successivamente, ogni 12 settimane. Occorre prendere in considerazione l’interruzione del trattamento nei pazienti che non hanno mostrato alcuna risposta ad un trattamento di 28 settimane.

Pazienti con peso corporeo > 100 kg

In pazienti con un peso superiore a 100 kg la dose iniziale da somministrare per via sottocutanea è di 90 mg, seguita da una dose di 90 mg dopo 4 settimane e, successivamente, ogni 12 settimane. È stato dimostrato che la dose di 45 mg è efficace anche in questi pazienti. Tuttavia la dose di 90 mg ha evidenziato una maggiore efficacia.

Artrite psoriasica (PsA)

La posologia raccomandata di ustekinumab è una dose iniziale di 45 mg somministrata per via sottocutanea, seguita da una dose di 45 mg dopo 4 settimane e, successivamente, ogni 12 settimane. In alternativa, nei pazienti con un peso corporeo > 100 kg possono essere usati 90 mg. Occorre prendere in considerazione l’interruzione del trattamento nei pazienti che non hanno mostrato alcuna risposta ad un trattamento di 28 settimane.

Pazienti anziani (≥ 65 anni)

Non è necessario alcun aggiustamento della dose per i pazienti anziani.

Insufficienza renale ed epatica

ustekinumab non è stato studiato in questa popolazione di pazienti. Non è possibile fornire alcuna raccomandazione sulla dose da somministrare.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di ustekinumab nei bambini al di sotto dei 12 anni di età non sono ancora state stabilite.

Psoriasi a placche nei pazienti pediatrici (a partire dai 12 anni di età)

La dose raccomandata di Stelara sulla base del peso corporeo è mostrata nelle tabelle seguenti. Ustekinumab deve essere somministrato alle Settimane 0 e 4, e successivamente ogni 12 settimane.

Modo di somministrazione

Ustekinumab è formulato per iniezione sottocutanea. Se possibile, evitare l’iniezione in aree interessate dalla psoriasi. Dopo aver ricevuto adeguate istruzioni sulla tecnica di iniezione sottocutanea, i pazienti o coloro che se ne prendono cura possono somministrare ustekinumab se il medico lo ritiene opportuno. Comunque il medico deve assicurare un appropriato controllo periodico dei pazienti. Ai pazienti o a coloro che se ne prendono cura deve essere spiegato di somministrare la quantità prescritta di ustekinumab secondo le indicazioni fornite nel foglio illustrativo. Le istruzioni complete per la somministrazione sono riportate nel foglio illustrativo. Per ulteriori informazioni sulla preparazione e sulle precauzioni particolari per la manipolazione.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO IL PRURITO

TRATTAMENTO

Il prurito può essere alleviato da farmaci topici o sistemici, da scegliere in base alla causa. Inoltre, può essere utile limitare la durata e la frequenza dei bagni (da eseguirsi con acqua tiepida e detergenti delicati), evitare potenziali irritanti (es. vestiti stretti o di lana) e utilizzare emollienti/idratanti per ripristinare la funzione barriera della cute.

Come si può trattare il prurito a livello topico (esterno)? Esistono dei rimedi casalinghi?

Applicazioni a freddo: siccome il freddo e il prurito viaggiano lungo le stesse fibre nervose, il freddo può “inceppare il circuito” e attenuare il prurito. I metodi per applicare il freddo includono: acqua fredda: sia mettendo la parte interessata sotto l’acqua corrente, sia applicando un panno pulito e freddo sulla pelle; doccia fredda; un bagno fresco: i prodotti che contengono farina d’avena sono utili per alleviare il prurito;impacchi con ghiaccio. Acqua calda (sotto la doccia, per esempio) ci si sente bene temporaneamente, ma spesso si avrà più prurito più tardi. Pertanto, non è raccomandato l’uso di acqua calda. Creme e lozioni anti-prurito: cerca quelle che non necessitano di ricetta medica e contengono ingredienti come canfora, mentolo, fenolo, pramoxina, difenidramina, benzocaina. Puoi applicare questi prodotti anche varie volte a distanza di poco tempo, se necessario. Tali preparazioni aiutano a intorpidire le terminazioni nervose, in questo modo si evita di grattarsi, lasciando la pelle ruvida, dolente e più pruriginosa. Anche le creme e le lozioni che contengono idrocortisone sono spesso pubblicizzate per ridurre il prurito, ma questo ingrediente è utile solo quando il fastidio è provocato da un’eruzione cutanea reattiva al cortisone, come l’eczema e la seborrea. Si tratta di prodotti leggeri che spesso non aiutano. Quando il prurito è causato da irritazioni di altra natura (puntura di insetto, per esempio), l’idrocortisone non aiuta affatto. Se lo usi per 10 giorni e non riscontri un miglioramento, consulta un medico per determinare la causa del tuo prurito.

COME SI PUÒ TRATTARE IL PRURITO PER VIA ORALE?

Tradizionalmente, per trattare il prurito vengono utilizzati gli antistaminici, come difenidramina (Benadryl), idroxizina (Atarax), e clorfeniramina (Chlor-Trimeton). Questi farmaci possono indurre sonnolenza in molte persone, quindi devono essere usati con cautela prima di mettersi alla guida o usare macchinari pesanti. Anche se gli antistaminici possono alleviare il prurito, sembra che servono solo per far sì che le persone si addormentino e evitino di grattarsi durante la notte. Si consiglia di provare un antistaminico non sedativo. La loratidina (Claritin) e la fexofenadina (Allegra) sono esempi di nuovi antistaminici di seconda generazione acquistabili senza ricetta medica. Non hanno gli stessi effetti sedativi di quelli di prima generazione.

FARMACI

Canfora: farmaci per uso topico per dolori articolari e muscolari;La canfora applicata localmente, determina un effetto rubefacente e analgesico, pertanto trova impiego nel trattamento di nevralgie leggere, dolori articolari e muscolari, gotta, irritazioni e pruriti cutanei. Inoltre, la canfora vanta proprietà antisettiche e per tale motivo viene utilizzata per trattare ulcere torpide, erisipela e gangrena nosocomiale. I derivati terpenici possono abbassare la soglia epilettogena. La soluzione cutanea permette un ottimo e rapido assorbimento della canfora dopo l’applicazione. La canfora attraversa la placenta.

Indicazioni terapeutiche

Come rubefacente e analgesico,è indicata nel trattamento di nevralgie leggere, dolori articolari e muscolari, gotta, irritazioni e pruriti cutanei. Come antisettico, è indicata nel trattamento di ulcere torpide, erisipela e gangrena nosocomiale.

Posologia

La soluzione si applica localmente con leggero massaggio, frizionando per 3-5 minuti la zona interessata. Si raccomanda di non superare la dose massima giornaliera di 0,60 g (corrispondenti a 6 g). Il medicinale non deve essere ingerito. La canfora è controindicata nei bambini fino a 30 mesi di età. La durata del trattamento non deve superare i 3 giorni.

Mentolo: antipruriginosi. L’azione antipruriginosa del mentolo è dovuta ad entrambe le sostanze di cui è composto: il talco possiede proprietà adsorbenti e lubrificanti, mentre il mentolo, applicato sulla cute, dilata i vasi sanguigni provocando una sensazione di fresco, seguita da un lieve effetto analgesico. La sensazione di fresco provocata dal mentolo sembra sia dovuta all’azione sul recettore TRPM8, un canale cationico termosensibile che viene normalmente attivato dalle basse temperature. I derivati terpenici possono abbassare la soglia epilettogena. Il mentolo applicato sulla cute può essere assorbito a livello sistemico. Dopo assorbimento, il mentolo viene escreto nelle urine e con la bile come derivato glucuronico. L’entità delle coniugazioni varia a seconda dello stereoisomero.

Indicazioni terapeutiche

Il medicinale è indicato nel trattamento sintomatico di eruzioni cutanee dovute a malattie esantematiche, irritazione, anche da sfregamento, prurito e bruciore in caso di punture di insetto, eritema solare e ustioni.

Posologia

Cospargere uniformemente la zona interessata 2 o più volte al giorno. Mentolo è controindicato nei bambini fino a 30 mesi di età. La durata del trattamento non deve superare i 3 giorni.

Fenolo:Antisettici e disinfettanti. Il fenolo è un antisettico con spettro d’azione piuttosto ampio; è attivo nei confronti dei batteri Gram+ e Gram-, micobatteri ed alcuni funghi, ma in misura minore nei confronti delle spore e dei batteri acidofili. In soluzione acida tale attività è più spiccata. Le soluzioni di fenolo fino all’1% hanno azione batteriostatica, a concentrazioni maggiori sono battericide. Il fenolo agisce mediante precipitazione e denaturazione delle proteine e frazionamento dei complessi nucleoproteici.Il fenolo è assorbito attraverso la pelle e le mucose e metabolizzato a fenilglucuronide e fenisolfato. Piccole quantità vengono ossidate a catecoli e chinoni. I metaboliti sono quindi escreti con le urine.

Indicazioni terapeutiche

Antisettico del condotto auricolare.

Posologia

Uso esterno. Applicare 1-2 gocce nel condotto auricolare, 1-2 volte al giorno.

Pramoxina (detta anche Pramocaina): La specialità medicinale è costituita da un principio attivo, ad azione anestetica locale la cui farmacologia è nota da molti anni ed il cui uso in terapia è ormai consolidato dalla pluridecennale esperienza acquisita. La tossicità subacuta, studiata per periodi di 14 giorni nel topo, nel cane, nel coniglio e nel gatto con dosi di prodotto che variavano da 50 a 500 mg/kg, ha dimostrato che la pramoxina è stata ben tollerata. Non sono state evidenziate alterazioni dei principali parametri ematologici, biochimici, o di peso corporeo. Le prove di tossicità cronica per via rettale (13 settimane nel ratto e nel cane) e a dosi sino a 40 volte superiori a quelle terapeutiche, hanno dimostrato che meno del 50% di pramoxina immodificata è stata ritrovata nelle urine dell 24 ore, dopo che la sostanza era stata somministrata a 3 conigli alla dose di 25 mg/kg per via endovenosa.

Indicazioni terapeutiche

Sintomatico nel trattamento delle emorroidi. In tali casi si consiglia, contemporaneamente all’uso di pramoxina, di mantenere una buona igiene anale, di lavare accuratamente la parte dopo ogni evacuazione, di curare particolarmente la buona funzione intestinale attraverso una dieta ricca di scorie e di fibre vegetali. La pomata trova inoltre impiego, come sintomatico, nelle dermatiti pruriginose di diversa natura, nel prurito ano-genitale e nelle scottature ed ustioni.

Posologia

Applicare fino a 3 volte al giorno. Specialmente la mattina, la sera e dopo ogni evacuazione nel caso di emorroidi. Non superare la dose consigliata.

Difenidramina: antiallergici-antistaminici. La difenidramina è un antistaminico appartenente al gruppo degli H1 antagonisti, in grado cioè di competere con l’istamina a livello degli H1-recettori presenti nella muscolatura liscia dell’albero respiratorio dei vasi, dei capillari e di alcune ghiandole esocrine, specialmente quelle annesse ai bronchi, le salivari e le lacrimali. Non influisce invece sugli H2-recettori delle ghiandole dello stomaco. Pertanto non ha alcuna azione sulla secrezione gastrica.

Indicazioni terapeutiche

Trattamento sintomatico locale di dermatiti pruriginose, eritema solare, punture di insetti.

Posologia

Spalmare un sottile strato sulla parte interessata, 2 o 3 volte al giorno. Non superare le dosi consigliate.

Benzocaina:dermatologici – anestetici locali. Foille sole è una specialità medicinale idrosolubile contenente, come principi attivi, benzocaina, alcool benzilico e cloroxilenolo. La benzocaina è un anestetico locale di tipo esterico. Agisce bloccando in modo reversibile la conduzione nervosa dapprima nelle fibre nervose del compartimento autonomo, poi sensitivo e, da ultimo, motorio. La benzocaina agisce prontamente alleviando il dolore, il bruciore ed il prurito a livello cutaneo. L’alcool benzilico è dotato di proprietà antisettiche ed analgesiche e tende a prevenire le infezioni secondarie, grazie ai suoi effetti batteriostatici. Il cloroxilenolo coadiuva quest’ultima azione con la sua attività antisettica locale. E’ un comune costituente di molti disinfettanti utilizzati per la disinfezione cutanea e delle ferite. La benzocaina, grazie alla sua bassa solubilità nel mezzo acquoso, è poco assorbita; ciò rende ragione della sua bassa tossicità sistemica. E’ metabolizzata per idrolisi all’acido 4-aminobenzoico. L’escrezione renale è minima ed avviene in forma immmodificata. L’alcol benzilico è metabolizzato ad acido benzoico. E’ poi coniugato con la glicina a livello epatico per formare acido ippurico, escreto con le urine. Cloroxilenolo viene parzialmente assorbito nel tratto gastrointestinale. E’ coniugato con acido glucoronico e acido sulfurico; non sono disponibili ulteriori dati. 1/3 della dose ingerita è escreta con le urine.

Indicazioni terapeutiche

Ustioni minori, eritemi solari, irritazioni cutanee da vari agenti chimico-fisici, punture di insetti. Nella medicazione di escoriazioni, abrasioni e ferite superficiali della pelle.

Posologia

Crema: applicare la crema, in strato sottile ed uniforme, direttamente sulla lesione. In caso di lesioni circoscritte è opportuno,in seguito all’applicazione della crema, ricoprire con garza sterile mantenuta umida con ulteriori applicazioni dall’esterno e fasciare accuratamente. La medicazione non va rimossa prima delle 48 ore, al fine di non turbare il processo di granulazione. In certi casi la medicazione iniziale non dovrà essere rimossa e cambiata anche per un maggiore periodo di tempo, dovendosi però via via tenerla ben inumidita con benzocaina. Si raccomanda di non superare il limite massimo delle 4 applicazioni al giorno, sia negli adulti che nei bambini. Spray: In caso di lesioni più estese, è preferibile utilizzare lo spray. Quando si utilizza benzocaina spray cutaneo, soluzione, è necessario osservare attentamente le seguenti istruzioni:1 agitate la bomboletta e quindi rimuovete la capsula di protezione;2 dirigete il foro della valvola erogatrice verso l’area da trattare mantenendola alla distanza di circa un palmo.3 premete la valvola erogatrice. Si raccomanda di non superare il limite massimo delle 4 applicazioni al giorno, sia in pazienti adulti che nei bambini.

Idroxizina: psicolettico ed ansiolitico (atarassico)

Indicazioni terapeutiche

Compresse e sciroppo. Trattamento a breve termine degli stati ansiosi. Dermatiti allergiche accompagnate da prurito. Soluzione iniettabile: trattamento d’urgenza degli stati di agitazione, preparazione agli interventi chirurgici. Medicazione post-operatoria: nausee e vomiti postoperatori, trattamento coadiuvante delle allergie sistemiche (malattia da siero, anafilassi) e delle reazioni generali da trasfusioni o da medicamenti.

Posologia

Compresse e sciroppo

La posologia è strettamente individuale.

Adulti e adolescenti

La dose unitaria è di 12,5 mg – 25 mg (12,5 mg = ½ compressa; 25 mg = 1 compressa o un cucchiaio da minestra non colmo di sciroppo).

Bambini di età superiore a 12 mesi

La dose unitaria è di 10 mg – 20 mg a seconda dell’età (10 mg = 1 cucchiaino da caffè di sciroppo; 20 mg = 1 cucchiaio da frutta di sciroppo). Le compresse non sono adatte per la somministrazione ai bambini.La posologia varia da 1 a 4 somministrazioni giornaliere a seconda dei casi; dosi superiori potranno essere somministrate dopo attenta valutazione.

Soluzione iniettabile

La soluzione iniettabile è destinata alla esclusiva somministrazione intramuscolare.

Trattamento di urgenza degli stati di agitazione

Adulti

La dose unitaria è di 50 mg – 200 mg da ripetere, se necessario, ogni 4-6 ore, senza superare la dose totale massima giornaliera di 300 mg.

Preparazione agli interventi chirurgici

La dose unitaria è di 25 mg – 200 mg da somministrare mezz’ora prima dell’intervento. Medicazione post-operatoria; nausee e vomiti post-operatori e trattamento coadiuvante delle allergie sistemiche (malattia da siero, anafilassi) e delle reazioni generali da trasfusioni o da medicamenti. La dose unitaria è di 25 mg – 50 mg per un’unica somministrazione. Il trattamento sarà eventualmente proseguito per via orale.

Anziani

Nel trattamento dei pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita, valutando l’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati. Si consiglia di iniziare la terapia nel paziente anziano con metà del dosaggio previsto per l’adulto a causa della lunga durata d’azione del farmaco.

Insufficienza epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica, il dosaggio deve essere ridotto di un terzo.

Insufficienza renale

Il dosaggio deve essere ridotto nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave, perché l’escrezione del metabolita cetirizina è ridotta in questi pazienti.

Clorfenamina: Antistaminici per uso sistemico (alchilamine sostituite). La clorfenamina maleato è un antistaminico alchilaminico dotato di proprietà anticolinergiche e sedative di intensità da lieve a modesta. È uno fra i più attivi antistaminici che competono con l’istamina per i siti recettoriali H1 poco propensi a provocare sonnolenza e che danno più spesso effetti indesiderati di stimolazione. Gli antistaminici vengono rapidamente assorbiti dal sito di iniezione. L’azione della clorfenamina maleato iniettabile si manifesta di solito rapidamente e per via EV è pressochè immediata. L’emivita della clorfenamina maleato dopo somministrazione EV è di 20-23 ore. Il farmaco viene largamente metabolizzato dopo somministrazione endovenosa; esso ed i suoi metaboliti vengono primariamente escreti con le urine. La clorfenamina maleato si lega alle proteine plasmatiche per oltre il 50%.

Indicazioni terapeutiche

Clorfenamina maleato è indicata per: il trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale e perenne, della rinite vasomotoria, della congiuntivite allergica, delle manifestazioni cutanee allergiche non complicate di orticaria e angioedema, del prurito, delle punture di insetti e di alcune dermatosi allergiche quali la dermatite atopica; la terapia coadiuvante delle reazioni allergiche da farmaci, da siero o da vaccini; la terapia delle chinetosi e del vomito. Clorfenamina maleato iniettabile è indicata quando sia necessario un effetto rapido della terapia.

Posologia

Il dosaggio di clorfenamina maleato va personalizzato in base alle necessità e alla risposta del paziente. Adulti e ragazzi di oltre 12 anni: 1-2 fiale da 10 mg al giorno per via IM, SC o, nei casi più gravi, EV. Nella prevenzione delle reazioni trasfusionali clorfenamina maleato iniettabile non va mescolato al sangue delle trasfusioni, ma somministrato direttamente al paziente.

Loratadina: antistaminico – H1 antagonista. La loratadina è un antistaminico triciclico con attività selettiva per i recettori H1 periferici

Indicazioni terapeutiche

Loratadina è indicato per il trattamento sintomatico della rinite allergica e dell’orticaria idiopatica cronica negli adulti e nei bambini di età superiore ai 2 anni con un peso corporeo oltre i 30 Kg.

Posologia

Adulti e bambini sopra i 12 anni di età: 10 mg una volta al giorno (una compressa una volta al giorno).

Popolazione pediatrica.

Nei bambini dai 2 ai 12 anni di età il dosaggio è stabilito in base al peso: peso corporeo superiore a 30 kg: 10 mg una volta al giorno (una compressa una volta al giorno). Peso corporeo inferiore o uguale a 30 kg: la compressa da 10 mg non é adatta per i bambini con un peso inferiore ai 30 kg Per i bambini di età compresa tra i 2 e i 12 anni e un peso inferiore o uguale a 30 kg esistono altre formulazioni più indicate. La sicurezza e l’efficacia della loratadina nei bambini di età inferiore ai 2 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Pazienti con compromissione epatica

Ai pazienti con grave compromissione epatica deve essere somministrata una dose iniziale inferiore poiché potrebbero avere una clearance ridotta di loratadina. Si raccomanda una dose iniziale di 10 mg a giorni alterni negli adulti e nei bambini con peso superiore ai 30 kg.

Pazienti con danno renale

Non sono richiesti adattamenti di dosaggio nei pazienti con insufficienza renale.

Anziani

Non sono richiesti aggiustamenti di dosaggio negli anziani.

Modo di somministrazione

Uso orale. La compressa si può assumere indipendentemente dall’ora dei pasti.

Fexofenadina: Antistaminici per uso sistemico.

Indicazioni terapeutiche

Trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale.

Posologia

Posologia Adulti

La dose raccomandata di fexofenadina cloridrato per gli adulti è di 120 mg una volta al giorno, prima dei pasti. La fexofenadina è un metabolita farmacologicamente attivo della terfenadina.

Popolazione pediatrica

Bambini di 12 anni di età e oltre

La dose raccomandata di fexofenadina cloridrato per i bambini a partire dai 12 anni di età è di 120 mg una volta al giorno, prima dei pasti.

Bambini al di sotto dei 12 anni di età

L’efficacia e la sicurezza di fexofenadina cloridrato 120 mg non sono state studiate nei bambini al di sotto dei 12 anni di età. Nei bambini da 6 a 11 anni di età: fexofenadina cloridrato 30 mg compresse è la formulazione appropriata per la somministrazione e il dosaggio in questa popolazione.

Popolazioni particolari

Gli studi effettuati in gruppi di pazienti a rischio (anziani, pazienti con insufficienza renale o epatica) indicano che non è necessario adattare la dose di fexofenadina cloridrato in questi pazienti.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO IL PRURITO

TRATTAMENTO

Il prurito può essere alleviato da farmaci topici o sistemici, da scegliere in base alla causa. Inoltre, può essere utile limitare la durata e la frequenza dei bagni (da eseguirsi con acqua tiepida e detergenti delicati), evitare potenziali irritanti (es. vestiti stretti o di lana) e utilizzare emollienti/idratanti per ripristinare la funzione barriera della cute.

Come si può trattare il prurito a livello topico (esterno)? Esistono dei rimedi casalinghi?

Applicazioni a freddo: siccome il freddo e il prurito viaggiano lungo le stesse fibre nervose, il freddo può “inceppare il circuito” e attenuare il prurito. I metodi per applicare il freddo includono: acqua fredda: sia mettendo la parte interessata sotto l’acqua corrente, sia applicando un panno pulito e freddo sulla pelle; doccia fredda; un bagno fresco: i prodotti che contengono farina d’avena sono utili per alleviare il prurito;impacchi con ghiaccio. Acqua calda (sotto la doccia, per esempio) ci si sente bene temporaneamente, ma spesso si avrà più prurito più tardi. Pertanto, non è raccomandato l’uso di acqua calda. Creme e lozioni anti-prurito: cerca quelle che non necessitano di ricetta medica e contengono ingredienti come canfora, mentolo, fenolo, pramoxina, difenidramina, benzocaina. Puoi applicare questi prodotti anche varie volte a distanza di poco tempo, se necessario. Tali preparazioni aiutano a intorpidire le terminazioni nervose, in questo modo si evita di grattarsi, lasciando la pelle ruvida, dolente e più pruriginosa. Anche le creme e le lozioni che contengono idrocortisone sono spesso pubblicizzate per ridurre il prurito, ma questo ingrediente è utile solo quando il fastidio è provocato da un’eruzione cutanea reattiva al cortisone, come l’eczema e la seborrea. Si tratta di prodotti leggeri che spesso non aiutano. Quando il prurito è causato da irritazioni di altra natura (puntura di insetto, per esempio), l’idrocortisone non aiuta affatto. Se lo usi per 10 giorni e non riscontri un miglioramento, consulta un medico per determinare la causa del tuo prurito.

COME SI PUÒ TRATTARE IL PRURITO PER VIA ORALE?

Tradizionalmente, per trattare il prurito vengono utilizzati gli antistaminici, come difenidramina (Benadryl), idroxizina (Atarax), e clorfeniramina (Chlor-Trimeton). Questi farmaci possono indurre sonnolenza in molte persone, quindi devono essere usati con cautela prima di mettersi alla guida o usare macchinari pesanti. Anche se gli antistaminici possono alleviare il prurito, sembra che servono solo per far sì che le persone si addormentino e evitino di grattarsi durante la notte. Si consiglia di provare un antistaminico non sedativo. La loratidina (Claritin) e la fexofenadina (Allegra) sono esempi di nuovi antistaminici di seconda generazione acquistabili senza ricetta medica. Non hanno gli stessi effetti sedativi di quelli di prima generazione.

FARMACI

Canfora: farmaci per uso topico per dolori articolari e muscolari;La canfora applicata localmente, determina un effetto rubefacente e analgesico, pertanto trova impiego nel trattamento di nevralgie leggere, dolori articolari e muscolari, gotta, irritazioni e pruriti cutanei. Inoltre, la canfora vanta proprietà antisettiche e per tale motivo viene utilizzata per trattare ulcere torpide, erisipela e gangrena nosocomiale. I derivati terpenici possono abbassare la soglia epilettogena. La soluzione cutanea permette un ottimo e rapido assorbimento della canfora dopo l’applicazione. La canfora attraversa la placenta.

Indicazioni terapeutiche

Come rubefacente e analgesico,è indicata nel trattamento di nevralgie leggere, dolori articolari e muscolari, gotta, irritazioni e pruriti cutanei. Come antisettico, è indicata nel trattamento di ulcere torpide, erisipela e gangrena nosocomiale.

Posologia

La soluzione si applica localmente con leggero massaggio, frizionando per 3-5 minuti la zona interessata. Si raccomanda di non superare la dose massima giornaliera di 0,60 g (corrispondenti a 6 g). Il medicinale non deve essere ingerito. La canfora è controindicata nei bambini fino a 30 mesi di età. La durata del trattamento non deve superare i 3 giorni.

Mentolo: antipruriginosi. L’azione antipruriginosa del mentolo è dovuta ad entrambe le sostanze di cui è composto: il talco possiede proprietà adsorbenti e lubrificanti, mentre il mentolo, applicato sulla cute, dilata i vasi sanguigni provocando una sensazione di fresco, seguita da un lieve effetto analgesico. La sensazione di fresco provocata dal mentolo sembra sia dovuta all’azione sul recettore TRPM8, un canale cationico termosensibile che viene normalmente attivato dalle basse temperature. I derivati terpenici possono abbassare la soglia epilettogena. Il mentolo applicato sulla cute può essere assorbito a livello sistemico. Dopo assorbimento, il mentolo viene escreto nelle urine e con la bile come derivato glucuronico. L’entità delle coniugazioni varia a seconda dello stereoisomero.

Indicazioni terapeutiche

Il medicinale è indicato nel trattamento sintomatico di eruzioni cutanee dovute a malattie esantematiche, irritazione, anche da sfregamento, prurito e bruciore in caso di punture di insetto, eritema solare e ustioni.

Posologia

Cospargere uniformemente la zona interessata 2 o più volte al giorno. Mentolo è controindicato nei bambini fino a 30 mesi di età. La durata del trattamento non deve superare i 3 giorni.

Fenolo:Antisettici e disinfettanti. Il fenolo è un antisettico con spettro d’azione piuttosto ampio; è attivo nei confronti dei batteri Gram+ e Gram-, micobatteri ed alcuni funghi, ma in misura minore nei confronti delle spore e dei batteri acidofili. In soluzione acida tale attività è più spiccata. Le soluzioni di fenolo fino all’1% hanno azione batteriostatica, a concentrazioni maggiori sono battericide. Il fenolo agisce mediante precipitazione e denaturazione delle proteine e frazionamento dei complessi nucleoproteici.Il fenolo è assorbito attraverso la pelle e le mucose e metabolizzato a fenilglucuronide e fenisolfato. Piccole quantità vengono ossidate a catecoli e chinoni. I metaboliti sono quindi escreti con le urine.

Indicazioni terapeutiche

Antisettico del condotto auricolare.

Posologia

Uso esterno. Applicare 1-2 gocce nel condotto auricolare, 1-2 volte al giorno.

Pramoxina (detta anche Pramocaina): La specialità medicinale è costituita da un principio attivo, ad azione anestetica locale la cui farmacologia è nota da molti anni ed il cui uso in terapia è ormai consolidato dalla pluridecennale esperienza acquisita. La tossicità subacuta, studiata per periodi di 14 giorni nel topo, nel cane, nel coniglio e nel gatto con dosi di prodotto che variavano da 50 a 500 mg/kg, ha dimostrato che la pramoxina è stata ben tollerata. Non sono state evidenziate alterazioni dei principali parametri ematologici, biochimici, o di peso corporeo. Le prove di tossicità cronica per via rettale (13 settimane nel ratto e nel cane) e a dosi sino a 40 volte superiori a quelle terapeutiche, hanno dimostrato che meno del 50% di pramoxina immodificata è stata ritrovata nelle urine dell 24 ore, dopo che la sostanza era stata somministrata a 3 conigli alla dose di 25 mg/kg per via endovenosa.

Indicazioni terapeutiche

Sintomatico nel trattamento delle emorroidi. In tali casi si consiglia, contemporaneamente all’uso di pramoxina, di mantenere una buona igiene anale, di lavare accuratamente la parte dopo ogni evacuazione, di curare particolarmente la buona funzione intestinale attraverso una dieta ricca di scorie e di fibre vegetali. La pomata trova inoltre impiego, come sintomatico, nelle dermatiti pruriginose di diversa natura, nel prurito ano-genitale e nelle scottature ed ustioni.

Posologia

Applicare fino a 3 volte al giorno. Specialmente la mattina, la sera e dopo ogni evacuazione nel caso di emorroidi. Non superare la dose consigliata.

Difenidramina: antiallergici-antistaminici. La difenidramina è un antistaminico appartenente al gruppo degli H1 antagonisti, in grado cioè di competere con l’istamina a livello degli H1-recettori presenti nella muscolatura liscia dell’albero respiratorio dei vasi, dei capillari e di alcune ghiandole esocrine, specialmente quelle annesse ai bronchi, le salivari e le lacrimali. Non influisce invece sugli H2-recettori delle ghiandole dello stomaco. Pertanto non ha alcuna azione sulla secrezione gastrica.

Indicazioni terapeutiche

Trattamento sintomatico locale di dermatiti pruriginose, eritema solare, punture di insetti.

Posologia

Spalmare un sottile strato sulla parte interessata, 2 o 3 volte al giorno. Non superare le dosi consigliate.

Benzocaina:dermatologici – anestetici locali. Foille sole è una specialità medicinale idrosolubile contenente, come principi attivi, benzocaina, alcool benzilico e cloroxilenolo. La benzocaina è un anestetico locale di tipo esterico. Agisce bloccando in modo reversibile la conduzione nervosa dapprima nelle fibre nervose del compartimento autonomo, poi sensitivo e, da ultimo, motorio. La benzocaina agisce prontamente alleviando il dolore, il bruciore ed il prurito a livello cutaneo. L’alcool benzilico è dotato di proprietà antisettiche ed analgesiche e tende a prevenire le infezioni secondarie, grazie ai suoi effetti batteriostatici. Il cloroxilenolo coadiuva quest’ultima azione con la sua attività antisettica locale. E’ un comune costituente di molti disinfettanti utilizzati per la disinfezione cutanea e delle ferite. La benzocaina, grazie alla sua bassa solubilità nel mezzo acquoso, è poco assorbita; ciò rende ragione della sua bassa tossicità sistemica. E’ metabolizzata per idrolisi all’acido 4-aminobenzoico. L’escrezione renale è minima ed avviene in forma immmodificata. L’alcol benzilico è metabolizzato ad acido benzoico. E’ poi coniugato con la glicina a livello epatico per formare acido ippurico, escreto con le urine. Cloroxilenolo viene parzialmente assorbito nel tratto gastrointestinale. E’ coniugato con acido glucoronico e acido sulfurico; non sono disponibili ulteriori dati. 1/3 della dose ingerita è escreta con le urine.

Indicazioni terapeutiche

Ustioni minori, eritemi solari, irritazioni cutanee da vari agenti chimico-fisici, punture di insetti. Nella medicazione di escoriazioni, abrasioni e ferite superficiali della pelle.

Posologia

Crema: applicare la crema, in strato sottile ed uniforme, direttamente sulla lesione. In caso di lesioni circoscritte è opportuno,in seguito all’applicazione della crema, ricoprire con garza sterile mantenuta umida con ulteriori applicazioni dall’esterno e fasciare accuratamente. La medicazione non va rimossa prima delle 48 ore, al fine di non turbare il processo di granulazione. In certi casi la medicazione iniziale non dovrà essere rimossa e cambiata anche per un maggiore periodo di tempo, dovendosi però via via tenerla ben inumidita con benzocaina. Si raccomanda di non superare il limite massimo delle 4 applicazioni al giorno, sia negli adulti che nei bambini. Spray: In caso di lesioni più estese, è preferibile utilizzare lo spray. Quando si utilizza benzocaina spray cutaneo, soluzione, è necessario osservare attentamente le seguenti istruzioni:1 agitate la bomboletta e quindi rimuovete la capsula di protezione;2 dirigete il foro della valvola erogatrice verso l’area da trattare mantenendola alla distanza di circa un palmo.3 premete la valvola erogatrice. Si raccomanda di non superare il limite massimo delle 4 applicazioni al giorno, sia in pazienti adulti che nei bambini.

Idroxizina: psicolettico ed ansiolitico (atarassico)

Indicazioni terapeutiche

Compresse e sciroppo. Trattamento a breve termine degli stati ansiosi. Dermatiti allergiche accompagnate da prurito. Soluzione iniettabile: trattamento d’urgenza degli stati di agitazione, preparazione agli interventi chirurgici. Medicazione post-operatoria: nausee e vomiti postoperatori, trattamento coadiuvante delle allergie sistemiche (malattia da siero, anafilassi) e delle reazioni generali da trasfusioni o da medicamenti.

Posologia

Compresse e sciroppo

La posologia è strettamente individuale.

Adulti e adolescenti

La dose unitaria è di 12,5 mg – 25 mg (12,5 mg = ½ compressa; 25 mg = 1 compressa o un cucchiaio da minestra non colmo di sciroppo).

Bambini di età superiore a 12 mesi

La dose unitaria è di 10 mg – 20 mg a seconda dell’età (10 mg = 1 cucchiaino da caffè di sciroppo; 20 mg = 1 cucchiaio da frutta di sciroppo). Le compresse non sono adatte per la somministrazione ai bambini.La posologia varia da 1 a 4 somministrazioni giornaliere a seconda dei casi; dosi superiori potranno essere somministrate dopo attenta valutazione.

Soluzione iniettabile

La soluzione iniettabile è destinata alla esclusiva somministrazione intramuscolare.

Trattamento di urgenza degli stati di agitazione

Adulti

La dose unitaria è di 50 mg – 200 mg da ripetere, se necessario, ogni 4-6 ore, senza superare la dose totale massima giornaliera di 300 mg.

Preparazione agli interventi chirurgici

La dose unitaria è di 25 mg – 200 mg da somministrare mezz’ora prima dell’intervento. Medicazione post-operatoria; nausee e vomiti post-operatori e trattamento coadiuvante delle allergie sistemiche (malattia da siero, anafilassi) e delle reazioni generali da trasfusioni o da medicamenti. La dose unitaria è di 25 mg – 50 mg per un’unica somministrazione. Il trattamento sarà eventualmente proseguito per via orale.

Anziani

Nel trattamento dei pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita, valutando l’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati. Si consiglia di iniziare la terapia nel paziente anziano con metà del dosaggio previsto per l’adulto a causa della lunga durata d’azione del farmaco.

Insufficienza epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica, il dosaggio deve essere ridotto di un terzo.

Insufficienza renale

Il dosaggio deve essere ridotto nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave, perché l’escrezione del metabolita cetirizina è ridotta in questi pazienti.

Clorfenamina: Antistaminici per uso sistemico (alchilamine sostituite). La clorfenamina maleato è un antistaminico alchilaminico dotato di proprietà anticolinergiche e sedative di intensità da lieve a modesta. È uno fra i più attivi antistaminici che competono con l’istamina per i siti recettoriali H1 poco propensi a provocare sonnolenza e che danno più spesso effetti indesiderati di stimolazione. Gli antistaminici vengono rapidamente assorbiti dal sito di iniezione. L’azione della clorfenamina maleato iniettabile si manifesta di solito rapidamente e per via EV è pressochè immediata. L’emivita della clorfenamina maleato dopo somministrazione EV è di 20-23 ore. Il farmaco viene largamente metabolizzato dopo somministrazione endovenosa; esso ed i suoi metaboliti vengono primariamente escreti con le urine. La clorfenamina maleato si lega alle proteine plasmatiche per oltre il 50%.

Indicazioni terapeutiche

Clorfenamina maleato è indicata per: il trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale e perenne, della rinite vasomotoria, della congiuntivite allergica, delle manifestazioni cutanee allergiche non complicate di orticaria e angioedema, del prurito, delle punture di insetti e di alcune dermatosi allergiche quali la dermatite atopica; la terapia coadiuvante delle reazioni allergiche da farmaci, da siero o da vaccini; la terapia delle chinetosi e del vomito. Clorfenamina maleato iniettabile è indicata quando sia necessario un effetto rapido della terapia.

Posologia

Il dosaggio di clorfenamina maleato va personalizzato in base alle necessità e alla risposta del paziente. Adulti e ragazzi di oltre 12 anni: 1-2 fiale da 10 mg al giorno per via IM, SC o, nei casi più gravi, EV. Nella prevenzione delle reazioni trasfusionali clorfenamina maleato iniettabile non va mescolato al sangue delle trasfusioni, ma somministrato direttamente al paziente.

Loratadina: antistaminico – H1 antagonista. La loratadina è un antistaminico triciclico con attività selettiva per i recettori H1 periferici

Indicazioni terapeutiche

Loratadina è indicato per il trattamento sintomatico della rinite allergica e dell’orticaria idiopatica cronica negli adulti e nei bambini di età superiore ai 2 anni con un peso corporeo oltre i 30 Kg.

Posologia

Adulti e bambini sopra i 12 anni di età: 10 mg una volta al giorno (una compressa una volta al giorno).

Popolazione pediatrica.

Nei bambini dai 2 ai 12 anni di età il dosaggio è stabilito in base al peso: peso corporeo superiore a 30 kg: 10 mg una volta al giorno (una compressa una volta al giorno). Peso corporeo inferiore o uguale a 30 kg: la compressa da 10 mg non é adatta per i bambini con un peso inferiore ai 30 kg Per i bambini di età compresa tra i 2 e i 12 anni e un peso inferiore o uguale a 30 kg esistono altre formulazioni più indicate. La sicurezza e l’efficacia della loratadina nei bambini di età inferiore ai 2 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Pazienti con compromissione epatica

Ai pazienti con grave compromissione epatica deve essere somministrata una dose iniziale inferiore poiché potrebbero avere una clearance ridotta di loratadina. Si raccomanda una dose iniziale di 10 mg a giorni alterni negli adulti e nei bambini con peso superiore ai 30 kg.

Pazienti con danno renale

Non sono richiesti adattamenti di dosaggio nei pazienti con insufficienza renale.

Anziani

Non sono richiesti aggiustamenti di dosaggio negli anziani.

Modo di somministrazione

Uso orale. La compressa si può assumere indipendentemente dall’ora dei pasti.

Fexofenadina: Antistaminici per uso sistemico.

Indicazioni terapeutiche

Trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale.

Posologia

Posologia Adulti

La dose raccomandata di fexofenadina cloridrato per gli adulti è di 120 mg una volta al giorno, prima dei pasti. La fexofenadina è un metabolita farmacologicamente attivo della terfenadina.

Popolazione pediatrica

Bambini di 12 anni di età e oltre

La dose raccomandata di fexofenadina cloridrato per i bambini a partire dai 12 anni di età è di 120 mg una volta al giorno, prima dei pasti.

Bambini al di sotto dei 12 anni di età

L’efficacia e la sicurezza di fexofenadina cloridrato 120 mg non sono state studiate nei bambini al di sotto dei 12 anni di età. Nei bambini da 6 a 11 anni di età: fexofenadina cloridrato 30 mg compresse è la formulazione appropriata per la somministrazione e il dosaggio in questa popolazione.

Popolazioni particolari

Gli studi effettuati in gruppi di pazienti a rischio (anziani, pazienti con insufficienza renale o epatica) indicano che non è necessario adattare la dose di fexofenadina cloridrato in questi pazienti.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO LA PEDICULOSI

TRATTAMENTO

Gli abiti devono essere trattati con insetticidi mentre permetrina e lindano (soluzioni all’1%) vengono utilizzate nei casi in cui interessa cuoio capelluto o pube. Si somministra anche ivermectina (una dose di 200-400 ug/kg alla quale ne seguono altre due alla distanza minima di una settimana). In alternativa al trattamento con i farmaci neurotossici attualmente utilizzati, nel 2010 è stato proposto l’uso di una lozione al 5% di alcool benzilico, che provocherebbe l’asfissia dei parassiti. Inoltre esistono particolari shampoo.

FARMACI:

Alcool benzilico.

Permetrina:

Indicazioni terapeutiche

Permetrina 5% crema è indicata per il trattamento della scabbia in adulti e bambini di età superiore ai 2 mesi.

Posologia

Permetrina va applicata su pelle pulita, asciutta e fresca. Il prodotto non dovrebbe essere applicato subito dopo aver fatto un bagno caldo. Il trattamento dei bambini sotto i due anni di età va effettuato solo sotto controllo medico. L’applicazione della crema da parte di bambini più grandi va effettuata sotto la supervisione di un adulto.

Se non diversamente indicato dal medico, la dose raccomandata è la seguente:

Adulti e adolescenti sopra i 12 anni di età:

Applicare fino a 30 g di crema (corrispondente ad un tubo da 30 g o ½ tubo da 60 g).Alcuni adulti possono necessitare un ulteriore tubo di crema per coprire interamente il corpo, ma non si devono mai usare più di 60 g (1 tubo da 60 g o 2 tubi da 30 g) per ogni singola applicazione.

Popolazione pediatrica

Bambini dai 6 ai 12 anni di età:

Applicare fino a 15 g di crema (corrispondente a ½ tubo da 30 g o ¼ di tubo da 60 g).

Bambini dai 2 mesi ai 5 anni di età:

Fino a 7,5 g di crema (corrispondente a ¼ di tubo da 30 g o ⅛ di tubo di 60 g).La sicurezza e l’efficacia di permetrina nei bambini di età inferiore a 2 mesi non sono state stabilite. Non sono disponibili dati.

Modo di somministrazione

Solo per uso cutaneo. Il medicinale non deve essere ingerito. Applicare con cura uno strato sottile di crema sulla pelle (per uso cutaneo).Gli adulti devono applicare la crema in modo uniforme su tutto il corpo compreso il collo, i palmi delle mani e le piante dei piedi. La testa e il viso possono essere evitati se non sono presenti efflorescenze di scabbia in questa regione. Durante l’applicazione, le zone tra le dita delle mani e dei piedi (anche le dita e sotto le unghie dei piedi),polsi,gomiti,ascelle,genitali esterni,seni e natiche devono essere trattati con particolare attenzione.

Popolazione pediatrica

I bambini devono applicare la crema in modo uniforme su tutto il corpo, compreso i palmi delle mani, le piante dei piedi, il collo, il viso, le orecchie e il cuoio capelluto. Le parti della pelle intorno alla bocca (dato che la crema potrebbe essere rimossa con la lingua) e intorno agli occhi devono essere evitate. I bambini devono essere controllati affinché non lecchino la crema dalle mani. Se necessario, i bambini devono indossare dei guanti.È disponibile solo un’esperienza limitata con permetrina in bambini di età compresa da 2 mesi a 23 mesi. Pertanto il trattamento deve essere somministrato solo sotto stretto controllo medico in questa fascia di età.

Anziani:

I pazienti anziani (oltre i 65 anni d’età) devono usare la crema nello stesso modo come negli adulti, ma in aggiunta, devono essere trattati il viso, le orecchie e il cuoio capelluto. Si deve prestare attenzione al fine di evitare di applicare la crema sulle zone di pelle intorno agli occhi. La crema va lasciata agire per almeno 8 ore. Se si lavano le mani prima che siano trascorse 8 ore dall’applicazione della crema, è necessario riapplicarla su di esse. Lavare accuratamente il corpo dopo 8-12 ore dall’applicazione della crema. Nel 90% dei casi una singola applicazione di permetrina è sufficiente per eliminare l’infestazione. Qualora le lesioni non diano segno di guarigione o appaiono nuove lesioni, si può ricorrere ad una seconda applicazione di crema dopo 7 giorni.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Nix Emuls Cut 59 ml1% (Chefaro Pharma Italia) Permetrina OTC C
Scabiacid Crema 30 g 5% (Valetudo) Permetrina SOP C
Scabiacid Crema 60 g 5% (Valetudo) Permetrina SOP C

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO L’ONICOMICOSI

TERAPIA COMBINATA E CHIRURGICA

Molto spesso il dermatologo può decidere di ricorrere ad approcci combinati per velocizzare la comparsa del miglioramento clinico e ridurre il rischio di recidive. Si tratta in parole povere di associare una cura orale con un rimedio topico, ossia compresse e smalto contemporaneamente. Questo approccio permette di aumentare l’azione antimicotica, attraverso un effetto sinergico tra i due medicinali. Va invece evitata l’associazione di due farmaci ad uso orale, per il rischio di tossicità non giustificato da un dubbio aumento dell’efficacia. Di particolare utilità è invece l’asportazione della porzione dell’unghia infetta in associazione al trattamento sistemico (compresse) o topico (smalto) per permettere una guarigione più rapida grazie a una maggior incisività del farmaco.

È possibile procedere in due modi:

  • chimicamente, attraverso l’uso di sostanze cheratolitiche (come l’urea) in grado di ammorbidire l’unghia e permetterne la rimozione attraverso il taglio,
  • chirurgicamente.L’approccio chirurgico è tuttavia considerato solo nel caso in cui altri approcci abbiano fallito, in quanto particolarmente invasivo e doloroso per il paziente. Esistono infine nuovi approcci che fanno uso di laser, ma ad oggi sono ancora relativamente poco usati; si basano sull’emissione di fasci di luce ad alta energia in grado di distruggere il fungo. Le prime ricerche sono promettenti, ma serviranno ulteriori studi prima di poterla consigliare come approccio di routine.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

FARMACI

La terapia farmacologica d’elezione per l’onicomicosi viene effettuata con l’applicazione di antimicotici ad azione topica e/o assunzione di antimicotici sistemici.

Tra gli ANTIMICOTICI TOPICI (da utilizzare solamente in caso di onicomicosi limitata ad una o due unghie) si ricordano:

    • DERIVATI AZOLICI: ketoconazolo (es. Ketoconazolo EG), applicare il farmaco in situ sottoforma di crema 2%, due volte al giorno per due settimane. Altro derivato azolico è il miconazolo (es. Daktarin),particolarmente indicato per le onicomicosi da Candida: l’applicazione della crema due volte al giorno sulla superficie interessata comporta la risoluzione dell’infezione in due-tre settimane. La medicazione va ripetuta fino a completa eradicazione del micete.
    • DERIVATI MORFOLINICI: amorolfina (es. Locetar): sottoforma di smalto, da applicare previa accurata pulizia dell’unghia malata una volta a settimana fintanto che l’unghia sarà guarita. L’amorolfina esercita un’eccellente azione fungicida e fungostatica.
  • ALLILAMINE: in questa classe farmacologica rientra la naftifina (es. Suadian), sostanza indicata in caso di onicomicosi da dermatofiti; la sostanza è meno attiva contro i lieviti. Disponibile in crema 1% da applicare sull’unghia e sull’area circostante due volte al giorno.

 

  • CICLOPIROX (es. Fungizione),smalto (soluzione 8%): applicare il prodotto sulla superficie dell’unghia affetta da onicomicosi una volta al giorno (preferibilmente al mattino o otto ore prima di lavarsi),tramite l’applicatore specifico. Dopo 8 giorni, rimuovere il prodotto con l’alcol. Ripetere questa modalità di trattamento affinché l’unghia sarà guarita.
  • POLIENICI: come abbiamo analizzato per la candidosi vulvo-vaginale e per il mughetto, i polienici sono assai efficaci contro le infezioni da Candida, ma inefficaci contro i dermatofiti. Tra i polienici si ricordano creme
    a base di nistatina (es. Assocort, Mycostatin), da applicare sull’unghia e sulla cute circostante 2-4 volte al giorno, in base alla severità dell’onicomicosi.
  • TOLNAFTATI: rappresentano una classe di farmaci in grado di agire selettivamente contro infezioni cutanee provocate da Trichophyton ed Epidermophyton. Non sono attivi contro le onicomicosi da Candida albicans. Sottoforma di crema, soluzione o polvere, i tolnaftati (es. Tinaderm) vanno applicati due volte al giorno, sulla lamina interessata dall’infezione, fino a completa risoluzione del problema.

I farmaci ad applicazione topica contro l’onicomicosi possono causare discromia, edema locale, esfoliazione della cute, dolore ungueale, flogosi periungueale, secchezza localizzata rush cutaneo. La manifestazione degli effetti collaterali e la loro intensità è diversa in base alla sensibilità del soggetto e alla scelta di un dato farmaco piuttosto che un  altro. In caso di onicomicosi grave, accanto alla cura topica, è consigliata l’assunzione orale di alcune sostanze farmacologiche, che esplicano l’azione agendo dall’interno ed eliminando più efficacemente il patogeno responsabile.

Tra i FARMACI CONTRO L’ONICOMICOSI AD AZIONE SISTEMICA, primeggiano, ancora una volta, i derivati azolici: in particolare, gli imidazolici ed i triazolici sono i farmaci d’elezione. Anche la Griseofulvina è un attivo particolarmente efficace contro le onicomicosi, ma meno utilizzato perché inefficace contro Candida albicans.

  1. Imidazolici (es. miconazolo: Oravig): agisce alterando la permeabilità di membrana delle cellule fungine. Assumere una compressa (50 mg) per via orale,una volta al dì per 14 giorni consecutivi.
  2. Triazolici (es. itraconazolo: Sporanox): risulta particolarmente efficace contro l’onicomicosi alla posologia di 200 mg/die, per tre mesi consecutivi.

Da non utilizzare in caso di disfunzione ventricolare: l’impiego prolungato dell’itraconazolo (per os) può generare insufficienza cardiaca.

  1. Griseofulvina (es. Fulcin): la Griseofulvina micronizzata è disponibile in compresse da 500 mg,da assumere una volta al giorno (unica dose o dosi multiple da 125 mg); per il trattamento di recidive,è possibile assumere fino ad 1 mg al dì di principio attivo.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO L’ONICOMICOSI

TERAPIA COMBINATA E CHIRURGICA

Molto spesso il dermatologo può decidere di ricorrere ad approcci combinati per velocizzare la comparsa del miglioramento clinico e ridurre il rischio di recidive. Si tratta in parole povere di associare una cura orale con un rimedio topico, ossia compresse e smalto contemporaneamente. Questo approccio permette di aumentare l’azione antimicotica, attraverso un effetto sinergico tra i due medicinali. Va invece evitata l’associazione di due farmaci ad uso orale, per il rischio di tossicità non giustificato da un dubbio aumento dell’efficacia. Di particolare utilità è invece l’asportazione della porzione dell’unghia infetta in associazione al trattamento sistemico (compresse) o topico (smalto) per permettere una guarigione più rapida grazie a una maggior incisività del farmaco.

È possibile procedere in due modi:

  • chimicamente, attraverso l’uso di sostanze cheratolitiche (come l’urea) in grado di ammorbidire l’unghia e permetterne la rimozione attraverso il taglio,
  • chirurgicamente.L’approccio chirurgico è tuttavia considerato solo nel caso in cui altri approcci abbiano fallito, in quanto particolarmente invasivo e doloroso per il paziente. Esistono infine nuovi approcci che fanno uso di laser, ma ad oggi sono ancora relativamente poco usati; si basano sull’emissione di fasci di luce ad alta energia in grado di distruggere il fungo. Le prime ricerche sono promettenti, ma serviranno ulteriori studi prima di poterla consigliare come approccio di routine.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

FARMACI

La terapia farmacologica d’elezione per l’onicomicosi viene effettuata con l’applicazione di antimicotici ad azione topica e/o assunzione di antimicotici sistemici.

Tra gli ANTIMICOTICI TOPICI (da utilizzare solamente in caso di onicomicosi limitata ad una o due unghie) si ricordano:

    • DERIVATI AZOLICI: ketoconazolo (es. Ketoconazolo EG), applicare il farmaco in situ sottoforma di crema 2%, due volte al giorno per due settimane. Altro derivato azolico è il miconazolo (es. Daktarin),particolarmente indicato per le onicomicosi da Candida: l’applicazione della crema due volte al giorno sulla superficie interessata comporta la risoluzione dell’infezione in due-tre settimane. La medicazione va ripetuta fino a completa eradicazione del micete.
    • DERIVATI MORFOLINICI: amorolfina (es. Locetar): sottoforma di smalto, da applicare previa accurata pulizia dell’unghia malata una volta a settimana fintanto che l’unghia sarà guarita. L’amorolfina esercita un’eccellente azione fungicida e fungostatica.
  • ALLILAMINE: in questa classe farmacologica rientra la naftifina (es. Suadian), sostanza indicata in caso di onicomicosi da dermatofiti; la sostanza è meno attiva contro i lieviti. Disponibile in crema 1% da applicare sull’unghia e sull’area circostante due volte al giorno.

 

  • CICLOPIROX (es. Fungizione),smalto (soluzione 8%): applicare il prodotto sulla superficie dell’unghia affetta da onicomicosi una volta al giorno (preferibilmente al mattino o otto ore prima di lavarsi),tramite l’applicatore specifico. Dopo 8 giorni, rimuovere il prodotto con l’alcol. Ripetere questa modalità di trattamento affinché l’unghia sarà guarita.
  • POLIENICI: come abbiamo analizzato per la candidosi vulvo-vaginale e per il mughetto, i polienici sono assai efficaci contro le infezioni da Candida, ma inefficaci contro i dermatofiti. Tra i polienici si ricordano creme
    a base di nistatina (es. Assocort, Mycostatin), da applicare sull’unghia e sulla cute circostante 2-4 volte al giorno, in base alla severità dell’onicomicosi.
  • TOLNAFTATI: rappresentano una classe di farmaci in grado di agire selettivamente contro infezioni cutanee provocate da Trichophyton ed Epidermophyton. Non sono attivi contro le onicomicosi da Candida albicans. Sottoforma di crema, soluzione o polvere, i tolnaftati (es. Tinaderm) vanno applicati due volte al giorno, sulla lamina interessata dall’infezione, fino a completa risoluzione del problema.

I farmaci ad applicazione topica contro l’onicomicosi possono causare discromia, edema locale, esfoliazione della cute, dolore ungueale, flogosi periungueale, secchezza localizzata rush cutaneo. La manifestazione degli effetti collaterali e la loro intensità è diversa in base alla sensibilità del soggetto e alla scelta di un dato farmaco piuttosto che un  altro. In caso di onicomicosi grave, accanto alla cura topica, è consigliata l’assunzione orale di alcune sostanze farmacologiche, che esplicano l’azione agendo dall’interno ed eliminando più efficacemente il patogeno responsabile.

Tra i FARMACI CONTRO L’ONICOMICOSI AD AZIONE SISTEMICA, primeggiano, ancora una volta, i derivati azolici: in particolare, gli imidazolici ed i triazolici sono i farmaci d’elezione. Anche la Griseofulvina è un attivo particolarmente efficace contro le onicomicosi, ma meno utilizzato perché inefficace contro Candida albicans.

  1. Imidazolici (es. miconazolo: Oravig): agisce alterando la permeabilità di membrana delle cellule fungine. Assumere una compressa (50 mg) per via orale,una volta al dì per 14 giorni consecutivi.
  2. Triazolici (es. itraconazolo: Sporanox): risulta particolarmente efficace contro l’onicomicosi alla posologia di 200 mg/die, per tre mesi consecutivi.

Da non utilizzare in caso di disfunzione ventricolare: l’impiego prolungato dell’itraconazolo (per os) può generare insufficienza cardiaca.

  1. Griseofulvina (es. Fulcin): la Griseofulvina micronizzata è disponibile in compresse da 500 mg,da assumere una volta al giorno (unica dose o dosi multiple da 125 mg); per il trattamento di recidive,è possibile assumere fino ad 1 mg al dì di principio attivo.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO L’IPERIDROSI

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Dal momento che l’iperidrosi causa notevoli disagi in ambito sociale e lavorativo (pensiamo, ad esempio, ad un’attività che necessiti di una notevole precisione manipolativa), è importante stabilire un percorso terapeutico adeguato. In prima istanza occorre escludere tutte le forme secondarie attraverso un’accurata anamnesi ed ulteriori, eventuali, indagini diagnostiche come gli esami ematici. Oltre alle normali pratiche igieniche,vanno evitati gli indumenti troppo aderenti, specie se costituiti da fibre sintetiche. In farmacia si possono trovare particolari deodoranti a lunga durata, capaci di limitare il disturbo grazie alla presenza di cloruro di alluminio. Indicati soprattutto per la regione ascellare, possono essere preparati anche dal farmacista (soluzioni al 20% in alcol assoluto). In questo caso l’applicazione locale,da farsi preferibilmente prima del riposo notturno,va coperta con una pellicola di carta e rimossa al mattino con successivo lavaggio della zona interessata. In alcuni casi il cloruro di alluminio può causare manifestazioni topiche sfavorevoli (rossore, prurito).Anche la ionoforesi può produrre una temporanea anidrosi (perdita della capacità di produrre sudore), nel caso la suddetta strategia antitraspirante non abbia dato gli effetti sperati. La ionoforesi, effettuata in ambito ambulatoriale, consiste nel collegare un generatore di corrente a bassa intensità a due bacinelle d’acqua (in cui sono immerse le mani o i piedi del paziente), oppure a due tamponi bagnati da applicare sulle ascelle o sulla fronte. Il flusso di cariche energetiche generato dall’apparecchio agisce otturando i condotti delle ghiandole sudoripare per un certo periodo di tempo. L’efficacia di questa tecnica terapeutica nella cura dell’iperidrosi è variabile, generalmente buona per i casi più lievi e meno apprezzabile nelle situazioni più intense. La terapia farmacologica dell’iperidrosi emozionale si basa sull’utilizzo di sedativi ed ansiolitici, capaci di limitare l’eccessiva emotività, ma anche di ridurre la soglia di vigilanza e causare sonnolenza. Il trattamento generale può avvalersi anche di anticolinergici, ma i risultati sono incostanti e gli effetti collaterali spesso insopportabili nel lungo periodo. Glicopirronio bromuro o glicopirrolato (es. Robinul): è un farmaco anticolinergico, un’alternativa ai classici trattamenti per l’iperidrosi, ma il prodotto non è reperibile in Italia; va assunto per os alla posologia di 2 mg, tre volte al giorno. Merita particolare attenzione l’impiego della tossina botulinica A (es. Botox,Vistabex, Bocouture, Xeomin): applicato alla cura dell’iperidrosi. Questa tossina è letale per l’uomo, tanto che un solo grammo è in grado di mietere dieci milioni di vittime. La morte sopraggiunge per paralisi flaccida, cioè per l’incapacità di contrarre i muscoli (compresi quelli involontari) a causa del mancato rilascio di acetilcolina da parte delle terminazioni nervose. Tuttavia, se impiegata in concentrazioni infinitesimamente piccole, l’azione miorilassante della tossina botulinica è limitata all’area di iniezione e può così contribuire a distendere le rughe o a bloccare la secrezione sudoripara (dal momento che l’attività delle ghiandole deputate alla produzione di sudore è controllata dal sistema nervoso). Solo dopo 4-6 mesi dall’iniezione si ha una graduale ripresa dell’attività secretiva ed in molti casi è sufficiente un singolo trattamento all’anno. Quest’ultimo, come accennato, consiste in molteplici iniezioni locali della tossina del botulino; è adatto per l’area ascellare, controindicato in volto, e può rivelarsi doloroso in mancanza di anestesia adeguata. Le iniezioni di tossina botulinica per trattare l’iperidrosi devono essere più superficiali rispetto a quelle praticate per spianare le rughe d’espressione. Infine, in caso di iperidrosi drastica ed invalidante, vengono proposti interventi chirurgici appropriati, eseguiti in anestesia locale e basati sulla rimozione delle ghiandole sudoripare o sull’interruzione della loro innervazione simpatica.

FARMACI

Tossina botulinica: miorilassanti, agenti ad azione periferica.

Indicazioni terapeutiche

La tossina botulinica di tipo A è indicato per il trattamento: del blefarospasmo,dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate;della distonia cervicale (torcicollo spasmodico);della spasticità focale: associata a deformità dinamica del piede equino dovuta a spasticità in pazienti pediatrici deambulanti con paralisi cerebrale, di due anni di età o superiore;del polso e della mano in pazienti adulti colpiti da ictus cerebrale. Iperidrosi primaria persistente e severa delle ascelle che interferisce con le normali attività quotidiane ed è resistente al trattamento topico. Disfunzioni della vescica:Vescica iperattiva idiopatica con sintomi di incontinenza urinaria, urgenza e frequenza in pazienti adulti che non abbiano una risposta adeguata o siano intolleranti ai farmaci anticolinergici. Incontinenza urinaria in pazienti adulti affetti da iperattività neurogena del muscolo detrusore della vescica causata da lesione stabilizzata del midollo spinale a partire dalla regione cervicale fino ai livelli inferiori o a sclerosi multipla. Sollievo sintomatico in pazienti adulti che soddisfano i criteri diagnostici per emicrania cronica (cefalee di durata ≥15 giorni al mese di cui almeno 8 giorni con emicrania) e che hanno mostrato una risposta insufficiente o sono intolleranti ai farmaci per la profilassi dell’emicrania

Posologia

Si faccia riferimento alle specifiche raccomandazioni per ogni indicazione descritta di seguito. Le unità di tossina botulinica non sono intercambiabili da un prodotto all’altro. Le dosi consigliate in unità Allergan differiscono da quelle di altri preparati di tossina botulinica.

Iperidrosi primaria delle ascelle

La tossina botulinica di tipo A ricostituito (100 Unità/4 ml) viene iniettato utilizzando un ago da 30 gauge. 50 Unità della tossina botulinica di tipo A vengono inoculate per via intradermica, distribuite equamente in siti multipli approssimativamente 1-2 cm l’uno dall’altro, nell’area iperidrotica di ciascuna ascella. L’area iperidrotica può essere definita utilizzando tecniche standard di colorazione, come ad esempio il test di Minor amido-iodato. Dosi superiori alle 50 Unità per ascella non possono essere consigliate. Il miglioramento clinico generalmente si verifica entro la prima settimana dall’inoculo. La tossina botulinica di tipo A può essere re inoculato quando l’effetto clinico del precedente inoculo diminuisce e quando il medico curante lo ritiene necessario. Gli inoculi non devono essere ripetuti più spesso di ogni 16 settimane.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI CONTRO L’ECZEMA

TRATTAMENTO

Il trattamento dipende dalla forma, si somministrano cortisonici, steroidi ad uso topico, emollienti, idratanti per la pelle. Nei casi più gravi prednisone 1 mg/kg al giorno, PUVA terapia. La terapia può essere coadiuvata dall’applicazione locale di gel a base di sangue di drago e malaleuca alternifolia leaf extract. L’eczema è generalmente una malattia benigna e la causa è diversa da individuo a individuo, la terapia è pertanto principalmente rivolta a ridurre la sintomatologia. I rimedi domestici e i farmaci da banco di solito sono sufficienti. Nei casi di eczema cronico il medico potrà essere in grado di identificare gli allergeni, di prescrivere trattamenti per stimolare il sistema immunitario o suggerire un approccio con tecniche di rilassamento.

Medicina convenzionale

Nella maggioranza dei casi il medico prescriverà terapie elementari per alleviare il prurito: un bagno caldo per detergere le zone di cute crostosa seguito dall’immediata applicazione di prodotti a base di petrolio o grassi vegetali che aiutano a preservare l’equilibrio cutaneo naturale. Possono anche funzionare i preparati topici a base di catrame, ma questi risultano untuosi e maleodoranti; non dovrebbero essere usati dalle donne in gravidanza e il loro uso prolungato può aumentare il rischio di cancro della cute. Se i sintomi persistono il medico potrà consigliare l’applicazione di una crema da banco a base di idrocortisone. Qualora l’eczema sia di natura allergica, può risultare efficace l’assunzione orale di un antistaminico. Nei casi gravi sarà il medico a prescrivere farmaci a base di cortisone per bocca. Per i casi estremi, particolarmente nei bambini, l’avvolgimento del corpo in tessuti umidi può essere efficace nel riportare la cute alle sue condizioni normali di equilibrio. Il paziente dorme in un pigiama umido coperto con abiti asciutti o una tuta di nylon; alcuni medici consigliano di coprire la faccia con garze umide mantenute da un bendaggio elastico e di coprire le mani e i piedi con un paio di tubolari umidi ricoperti da un paio asciutto.

Farmaci cortisonici ad applicazione topica:

  • Idrocortisone (es. Locoidon, Colifoam):  si tratta di un farmaco steroide ad applicazione topica. Si raccomanda di applicare la soluzione nell’area interessata da eczema una volta al giorno; la terapia va protratta per alcune settimane, dato che i primi miglioramenti sono osservabili almeno dopo 7 giorni.
  • Clocortolone (es. Cloderm): applicare il farmaco sottoforma di crema od unguento tre volte al giorno, direttamente sulla sede coinvolta dall’eczema. Si raccomanda di massaggiare sino a completo assorbimento del prodotto.
  • Desonide (es. Sterades, crema o soluzione cutanea): per il trattamento dell’eczema, il farmaco è reperibile come crema, lozione, schiuma o gel da applicare direttamente sulla lesione. La posologia indicativa prevede di applicare un sottile strato di crema 2-3 volte al giorno. Non somministrare ai bambini al di sotto dei tre mesi di vita. Per la cura dell’eczema infantile, non superare le due applicazioni al giorno con questo farmaco.
  • Mometasone (es. Nasonex, Rinelon): per il trattamento dell’eczema, applicare un sottile strato di crema sull’area infetta, una volta al giorno, nel pieno rispetto delle indicazioni dettate dal medico.

Farmaci corticosteroidi ad azione sistemica:

indicati per trattare le forme gravi di eczema, che non si risolvono con la mera applicazione topica di creme o lozioni.

    • Prednisone (es. Deltacortene, Lodotra): indicativamente, assumere il farmaco alla dose di 60 mg al giorno per una o due settimane. Rispettare le indicazioni del medico: la posologia può essere modulata in base alla gravità dei sintomi e alla risposta del paziente alla cura.
  • Desametasone (es. Decadron, Soldesam):  indicato per il trattamento delle forme gravi di eczema, specie se associato a disturbi immunitari. Per la posologia: consultare il medico.  

 

Farmaci antimicotici per la cura dell’eczema fungino:

  • Ciclopirox (es. Fungizione): antifungino ad applicazione topica. Sottoforma di gel, si raccomanda di applicare il prodotto due volte al giorno per 4 settimane; il farmaco è reperibile anche sottoforma di shampoo 1%: applicare il prodotto (5mg, corrispondenti a circa un cucchiaino  da tè, o a due se si tratta di capelli lunghi) sui capelli bagnati. Frizionare energicamente in modo da formare una schiuma persistente; dopodiché lasciare riposare 3 minuti. Evitare il contatto con gli occhi.

Farmaci antivirali sistemici: indicati per il trattamento dell’eczema in caso di accertata coinfezione da Herpes simplex.

  • Famciclovir (es. Famvir, Famciclovir): disponile sottoforma di compresse, assumere per os 1500 mg (1 compressa) in una singola dose. Il farmaco risulta particolarmente efficace quando assunto all’esordio dei sintomi (bruciore, dolore, formicolio, prurito).
  • Valaciclovir (es. Talavir, Zelitrex): assumere una compressa (2 g) ogni 12 ore; ancora una volta, è bene iniziare la terapia sin dai primi prodromi.

Immunosoppressori per la cura dell’eczema: l’impiego di questi farmaci per la cura dell’eczema non è quello di prima scelta; è infatti fondamentale valutare attentamente i possibili effetti collaterali nel lungo termine prima di iniziare una terapia.

  • Pimecrolimus (es. Elidel crema): formulato in prodotti ad applicazione topica, il pimecrolimus è indicato per la cura dell’eczema atopico del viso e del collo, specie per i bambini e ragazzi di età compresa tra i 2 ed i 16 anni. Iniziare la terapia applicando il farmaco direttamente sulla lesione cutanea, due volte al giorno, fino alla remissione dei sintomi. Qualora i sintomi non regredissero entro le 6 settimane dall’inizio del trattamento, si raccomanda di sostituire il farmaco. Non somministrare il farmaco per lunghi periodi.
  • Tacrolimus (es. Protopic unguento, Advagraf, Modigraf): questo farmaco trova indicazione sia per la cura dell’eczema infantile che per quello dell’età adulta. Iniziare la terapia applicando il prodotto (0,1%) due volte al giorno, fino alla scomparsa dei sintomi caratteristici. È necessario provvedere a modulare la terapia in caso di mancata risposta entro 2 settimane dall’inizio del trattamento con questo farmaco.

Scelte alternative

Alcune terapie a base di erbe possono causare reazioni allergiche e certe erbe cinesi possono essere tossiche per il fegato e per il sistema immunitario. Il trattamento a lungo termine con le erbe dovrebbe essere intrapreso solo con la completa conoscenza dei possibili effetti collaterali e sotto la guida di esperti. Estrema cautela va utilizzata nel somministrare prodotti di erboristeria ai bambini, donne in gravidanza e persone anziane.

Digitopressione

La digitopressione non ha lo scopo di curare l’eczema, ma l’applicazione di una pressione profonda parecchie volte alla settimana nel punto Fegato 3, alla punta dei piedi e al punto Stomaco 36, poco al di sotto del ginocchio, può alleviare la tensione che sostiene gli episodi di infiammazione. Le creme a base di steroidi o gli steroidi per bocca possono essere appropriati per gli episodi acuti e gravi di eczema, ma il loro uso a lungo termine non è consigliabile per il rischio significativo di effetti collaterali. I prodotti topici possono causare assottigliamento e discromie della cute, acne e smagliature permanenti. In rari casi, se applicati attorno agli occhi, gli steroidi possono causare glaucoma. Le persone affette da eczema, che assumono gli steroidi per un periodo più lungo delle convenzionali due settimane e poi ne sospendono l’assunzione, possono incorrere nel rischio di una ricaduta seria di eczema. Per tutti questi motivi la terapia steroidea è raccomandata solo se sotto lo stretto controllo di un medico.

FARMACI

Farmaci cortisonici ad applicazione topica:

  • Desonide: Il desonide è un antinfiammatorio steroideo.

 

Indicazioni terapeutiche

Trattamento delle flogosi del segmento anteriore dell’occhio e dei suoi annessi: congiuntiviti allergiche, blefariti squamose, episcleriti, iriti, iridocicliti. Flogosi reattive post-chirurgiche e post-traumatiche.

Posologia

Collirio,soluzione: una o due gocce tre o quattro volte al dì. Unguento oftalmico: tre – quattro applicazioni al dì. Nel caso in cui sia previsto anche l’uso del collirio è sufficiente una unica applicazione serale.

Mometasone: corticosteroidi, preparati dermatologici.

Indicazioni terapeutiche                                                                                                                                          

Mometasone furoato è indicato nel trattamento delle dermatosi steroido-sensibili nell’adulto e nel bambino: Psoriasi,dermatite atopica,dermatite da contatto,dermatite seborroica,dermatiti irritative,neurodermatiti,eczemi da stasi,disidrosi,eritemi solari. Mometasone furoato:soluzione cutanea è specificamente studiato per il trattamento delle dermatosi del cuoio capelluto e delle altre aree coperte da peli.

Posologia

Applicare uno strato sottile di mometasone furoato crema, unguento o poche gocce di soluzione cutanea una volta al giorno, in quantità sufficiente a ricoprire tutta la zona interessata, massaggiando delicatamente fino a completo assorbimento. Nella maggior parte dei casi non è richiesto bendaggio occlusivo.

IDROCORTISONE:

Indicazioni

Per trattamenti sistemici: crisi iposurrenalica degli addisoniani e dei surrenectomizzati; stati anafilattici allergici gravi non rispondenti alla terapia tradizionale (asma bronchiale, reazioni da medicamenti, edema angioneurotico e della glottide); reazioni trasfusionali; shock grave (chirurgico, traumatico, emorragico, ostetrico, anafilattico, allergico, cardiogeno, farmacologico, da ustioni, da iposurrenalismo acuto) resistente alla terapia antishock standard.

Per trattamenti locali: asma bronchiale e bronchite asmatica; rinite allergica (mediante aerosol e inalazione); pleuriti essudative; versamenti pleurici traumatici; neoplasie pleuropolmonari (mediante instillazione endopleurica).

Come terapia aggiuntiva per la somministrazione a breve termine (per far superare al paziente un episodio acuto o una riacutizzazione) in: artrite reumatoide, periartriti scapolo–omerali; rigidità articolari; borsiti, tenosinoviti (mediante iniezione endoarticolare e periarticolare).

Lombosciatalgie; algie radicolari; meningite tubercolare con blocco subaracnoideo in atto o latente, sotto copertura antibiotica antitubercolare (mediante iniezione epidurale e subaracnoidea). Come coadiuvante nella rettocolite ulcerosa (mediante clistere).

Posologia

La posologia va impostata più sulla gravità della indicazione clinica e sulla risposta terapeutica, che sull’età e sul peso del paziente.

PER VIA ENDOVENOSA: da 100 a 200 mg e più pro dose ripetuti in seguito in rapporto al quadro clinico. Negli stati di shock, da 20 a 50 mg/kg/die in bolo unico o suddivisi in diverse somministrazioni.

PER VIA INTRAMUSCOLARE: 25–50 mg oppure 100 mg da due a quattro volte a giorno.

PER VIA AEROSOLICA ED INALATORIA (eventualmente in associazione ad antibiotici e broncodilatatori): 25 mg per una o due applicazioni.

PER VIA ENDOPLEURICA (eventualmente in associazione ad altri presidi): all’inizio 50–100 mg e, in seguito, 25 mg per volta ad intervalli da 3 a 8 giorni.

PER VIA ARTICOLARE E PERIARTICOLARE: da 50 a 100 mg per le grandi articolazioni; 25 mg per le piccole, condizionando il numero delle applicazioni all’andamento clinico.

PER VIA EPIDURALE E SUBARACNOIDEA: 25 mg per volta, distanziati secondo il parere del medico.

PER VIA RETTALE (previa diluizione in acqua o in soluzione fisiologica): 25–50 mg in 100 ml di liquido, oppure 100 mg in 300–500 ml per clistere normale o goccia a goccia.

 

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
FLEBOCORTID RICHTER*1F100MG+1F (Sanofi Aventis) idrocortisone emisuccinato RR C
FLEBOCORTID RICHTER*EV FL1G+F (Sanofi Aventis) idrocortisone emisuccinato RR A
FLEBOCORTID RICHTER*EV FL500MG (Sanofi Aventis) idrocortisone emisuccinato RR C
SOLUCORTEF*1FL 100MG/2ML 2ML (Pfizer) idrocortisone emisuccinato RR C
SOLUCORTEF*1FL 250MG/2ML 2ML (Pfizer) idrocortisone emisuccinato RR C

 

FARMACI CORTICOSTEROIDI AD AZIONE SISTEMICA:

PREDNISONE:

Indicazioni

Affezioni di interesse reumatologico come terapia aggiuntiva per la somministrazione a breve termine (per far superare al paziente un episodio acuto o una riacutizzazzione) in: artrite reumatoide (casi particolari possono richiedere una terapia di mantenimento a basse dosi), malattia di Still, spondiliti anchilosanti, artrite gottosa acuta. Malattie del collagene: durante una riacutizzazione o come terapia di mantenimento in casi particolari di lupus eritematosus sistemico, dermatomiosite, periartrite, cardite reumatica acuta. Per controllare condizioni allergiche gravi o debilitanti non trattabili in maniera convenzionale: asma bronchiale, dermatiti da contatto, dermatite atopica. Sarcoidosi. Affezioni ematologiche: anemia emolitica acquisita (autoimmune), per il trattamento palliativo di leucemie e linfomi degli adulti, leucemia acuta dell’infanzia. Come coadiuvante nel trattamento della colite ulcerosa.

Posologia

La dose terapeutica d’attacco nell’adulto di peso medio corrisponde a mg 20-30 al giorno. Questa dose iniziale viene rapidamente ridotta nello spazio di tempo di una settimana ad una dose di mantenimento che oscilla in media intorno ai 10 mg al giorno: possono essere richiesti anche dosaggi minori in rapporto al peso corporeo ed all`eta` del paziente. La posologiadi mantenimento deve essere sempre la minima capace di controllare la sintomatologia ed è comunque fissata dal medico curante che, se incorrerà in una dose inadeguata assisterà alla ripresa graduale dei disturbi. La riduzione posologica deve essere sempre graduale.

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
DELTACORTENE 5MG 10 CPR prednisone RR A
DELTACORTENE 5MG 20 CPR prednisone RR A
DELTACORTENE FTE 25MG 10CPR prednisone RR A

 

DESAMETASONE: (vedi capitolo “Sindrome di Cushing”).

Indicazioni

Forme allergiche: Controllo delle allergie o degli stati allergici invalidanti che non rispondono ad adeguati tentativi con la terapia convenzionale: rinite allergica stagionale o perenne; asma bronchiale (incluso lo stato asmatico); dermatite da contatto; dermatite atopica; malattie da siero; edema angioneurotico; orticaria.

Malattie reumatiche: Come terapia supplementare per un breve periodo di tempo durante un episodio acuto o nella riacutizzazione delle forme seguenti: artrite psoriasica; artrite reumatoide, inclusa l’artrite reumatoide giovanile (in casi particolari può essere necessaria una terapia di mantenimento a basse dosi); spondilite anchilosante; borsite acuta e subacuta; tenosinovite acuta aspecifica; artrite gottosa acuta.

Malattie dermatologiche: Pemfigo; dermatite bollosa erpetiforme; eritema polimorfo grave (sindrome di Stevens-Johnson); dermatite esfoliativa; micosi fungoide; psoriasi grave.

Oftalmologia: Gravi processi allergici e infiammatori acuti e cronici a carico dell’occhio e annessi, quali: congiuntivite allergica; cheratite; ulcera marginale corneale allergica; herpes zoster oftalmico; irite e iridociclite; corioretinite; infiammazione del segmento anteriore; uveite posteriore diffusa e coroidite; neurite oftalmica; neurite retrobulbare; oftalmia simpatica.

Malattie endocrine: Insufficienza corticosurrenale primaria o secondaria (i farmaci di prima scelta sono l’idrocortisone o il cortisone; farmaci analoghi di sintesi possono essere impiegati, quando sia possibile, in associazione a mineralcorticoidi; in pediatria l’apporto supplementare di mineralcorticoidi è di particolare importanza). Iperplasia surrenalica congenita. Tiroidite non suppurativa.

Malattie dell’apparato respiratorio: Sarcoidosi; sindrome di Loeffler non trattabile con altri mezzi; berilliosi; tubercolosi polmonare fulminante o disseminata, in associazione all’appropriata chemioterapia antitubercolare; enfisema polmonare, nei casi in cui il broncospasmo o l’edema bronchiale svolgano un ruolo significativo; fibrosi polmonare interstiziale diffusa (sindrome di Hamman-Rich).

Malattie ematologiche – Trombocitopenia idiopatica e secondaria negli adulti; anemia emolitica acquisita (autoimmune); eritroblastopenia; anemia ipoplastica congenita (eritroide).

Malattie neoplastiche: Per il trattamento palliativo di leucemie e linfomi negli adulti; leucemia acuta nei bambini.

Stati edematosi: Per provocare la diuresi o la remissione della proteinuria nella sindrome nefrotica senza uremia, del tipo idiopatico o dovuta a lupus eritematoso. In associazione ai diuretici, per indurre la diuresi; cirrosi epatica con ascite refrattaria; scompenso cardiaco congestizio refrattario.

Edema cerebrale: desametasone (compresse) può essere impiegato nel trattamento dei pazienti con edema cerebrale di varia eziologia. Il farmaco può inoltre essere impiegato per la preparazione all’intervento chirurgico nei pazienti con ipertensione endocranica secondaria a tumori cerebrali; come palliativo nei pazienti con neoplasie cerebrali inoperabili o recidive; nel trattamento dell’edema cerebrale conseguente a interventi di neurochirurgia. Anche certi pazienti con edema cerebrale dovuto a lesioni craniche o a pseudotumori cerebrali possono trarre vantaggio dalla terapia orale con desametasone. L’impiego del farmaco nell’edema cerebrale non esclude la necessità di un’attenta valutazione neurochirurgica e di trattamenti radicali, quali interventi neurochirurgici, o di altre terapie specifiche.

Malattie gastrointestinali: Durante periodi critici come coadiuvante nella: colite ulcerosa; enterite regionale; sprue refrattaria.

Varie: Meningite tubercolare con blocco subaracnoideo o ostruente in associazione all’appropriata terapia antitubercolare. Reazioni infiammatorie conseguenti a interventi di chirurgia dentale. Nella riacutizzazione o per la terapia di mantenimento in casi selezionati di lupus eritematoso sistemico; endocardite reumatica acuta.

Per la diagnosi differenziale dell’iperfunzione corticosurrenale.

Posologia

La posologia deve essere adattata ai singoli casi, a seconda della gravità della malattia e della risposta individuale. La gravità, la prognosi, la prevedibile durata della malattia e la risposta del paziente al farmaco sono fattori determinanti ai fini della posologia. (Per i bambini le dosi consigliate devono essere in genere ridotte: la scelta della posologia deve essere tuttavia dettata più dalla gravità del caso che dall’età o dal peso corporeo).

La terapia ormonale è un complemento e non una sostituzione della terapia convenzionale che, quando indicata, deve essere istituita.

Quando il farmaco è stato somministrato per un periodo di tempo superiore a qualche giorno, la riduzione della posologia o la sospensione del trattamento devono essere attuate gradualmente.

Il costante controllo del paziente dopo la sospensione della terapia corticosteroidea è di essenziale importanza, poichè si può osservare l’improvvisa ricomparsa di gravi sintomi della malattia per la quale il paziente era stato trattato.

Nelle forme acute in cui sia necessario un effetto immediato, si possono somministrare dosi elevate, che per un breve periodo di tempo possono essere indispensabili.

Nelle forme croniche che richiedono una terapia a lunga scadenza, è opportuno impiegare la posologia minima sufficiente per determinare un sollievo adeguato ma non necessariamente completo. Qualora si ritenga essenziale somministrare il farmaco a una posologia elevata per periodi di tempo prolungati, i pazienti devono essere sottoposti a rigorosi controlli per poter rilevare ogni sintomo che possa rendere necessaria la riduzione della posologia o la sospensione del trattamento ormonale.

Le malattie croniche sono soggette a periodi di remissione spontanea. Durante tali periodi la somministrazione dei corticosteroidi dovrebbe essere sospesa gradualmente.

In corso di terapia prolungata è opportuno effettuare a regolari intervalli gli abituali esami di laboratorio quali analisi delle urine, la determinazione della glicemia due ore dopo un pasto, il controllo della pressione sanguigna e del peso corporeo e l’esame radiologico del torace.

Quando si impiegano posologie elevate è inoltre consigliabile controllare periodicamente i livelli di potassio serico. Esami radiologici dell’apparato gastrointestinale superiore dovrebbero essere praticati in corso di trattamenti prolungati nei pazienti con anamnesi di ulcera peptica o in presenza di disturbi gastrici.

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
CAPITAL*INIET 3F 4MG/1ML (Wellington Pharma) desametasone fosfato sodico RR A
DECADRON*10CPR 0,5MG (Caber Farmac.) desametasone RR C
DECADRON*10CPR 0,75MG (Caber Farmac.) desametasone RR A

 

FARMACI ANTIMICOTICI PER LA CURA DELL’ECZEMA FUNGINO:

CICLOPIROX: antimicotici.

Indicazioni terapeutiche

Ciclopirox è indicato per il trattamento della dermatite seborroica del cuoio capelluto.

Posologia

Per uso cutaneo. Per il trattamento iniziale dei sintomi della dermatite seborroica, ciclopirox 10 mg/g shampoo si applica al cuoio capelluto una o due volte alla settimana, a seconda della severità, per 4 settimane. Per la successiva profilassi dei sintomi, il trattamento può essere continuato per altre 12 settimane. Il contenuto di un tappo dosatore (circa 5 ml) di ciclopirox 10 mg/g shampoo va applicato sui capelli bagnati e sul cuoio capelluto frizionando sino alla formazione di schiuma. Quest’ultima va poi massaggiata a fondo sul cuoio capelluto. Se i capelli sono più lunghi delle spalle, vanno utilizzati sino a due tappi dosatori di shampoo (circa 10 ml). Ciclopirox 10 mg/g shampoo va lasciato agire per 3 minuti e poi risciacquato con acqua. Il prodotto non è stato studiato nei bambini. L’utilizzo di Batracomb 10 mg/g shampoo va limitato ad un massimo di 16 settimane di uso continuo.

Farmaci antivirali sistemici:

FAMCICLOVIR: Nucleosidi e nucleotidi,con l’esclusione degli inibitori della trascrittasi inversa.

Indicazioni terapeutiche

Infezioni da virus varicella-zoster (VZV) – herpes zoster

Famciclovir è indicato per:

il trattamento dell’herpes zoster e dello zoster oftalmico negli adulti immunocompetenti.Il trattamento dell’herpes zoster negli adulti immunocompromessi.

Infezioni da virus herpes simplex (HSV) – herpes genitale

Famciclovir è indicato per:

il trattamento del primo episodio e degli episodi ricorrenti di herpes genitale negli adulti immunocompetenti il trattamento degli episodi ricorrenti di herpes genitale negli adulti immunocompromessi la soppressione dell’herpes genitale ricorrente negli adulti immunocompetenti e immunocompromessi.Non sono stati condotti studi clinici in pazienti immunocompromessi affetti da HSV per cause differenti dalle infezioni da HIV.

Posologia

Herpes zoster in adulti immunocompetenti 500 mg tre volte al giorno per sette giorni.Il trattamento deve iniziare non appena possibile dopo la diagnosi di herpes zoster. Herpes zoster in adulti immunocompromessi 500 mg tre volte al giorno per dieci giorni. Il trattamento deve iniziare non appena possibile dopo la diagnosi di herpes zoster.

Herpes genitale in adulti immunocompetenti

Primo episodio di herpes genitale: 250 mg tre volte al giorno per cinque giorni. Si consiglia di iniziare il trattamento non appena possibile dopo la diagnosi di primo episodio di herpes genitale. Trattamento episodico di herpes genitale ricorrente: 125 mg due volte al giorno per cinque giorni. Si consiglia di iniziare il trattamento non appena possibile alla comparsa dei sintomi prodromici (es. formicolio, prurito, bruciore, dolore) o delle lesioni.

Herpes genitale ricorrente in adulti immunocompromessi

Trattamento episodico di herpes genitale ricorrente: 500 mg due volte al giorno per sette giorni. Si consiglia di iniziare il trattamento non appena possibile alla comparsa dei sintomi prodromici (es. formicolio, prurito, bruciore, dolore) o delle lesioni.

Soppressione dell’herpes genitale ricorrente in adulti immunocompetenti

250 mg due volte al giorno. La terapia soppressiva deve essere interrotta dopo un massimo di 12 mesidi trattamento antivirale continuativo, per rivalutare la frequenza e la gravità delle ricorrenze. Il periodo minimo di rivalutazione deve includere due ricorrenze. I pazienti che continuano ad avere unamalattia significativa possono iniziare nuovamente il trattamento soppressivo. Soppressione dell’herpes genitale ricorrente in adulti immunocompromessi 500 mg due volte al giorno.

Pazienti con compromissione della funzionalità renale

Poichè una ridotta clearance del penciclovir è correlata ad una ridotta funzionalità renale, misurata dalla clearance della creatinina, si deve prestare particolare attenzione al dosaggio nei pazienti con ridotta funzionalità renale.

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica

Nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata non è richiesto alcun aggiustamento posologico. Non sono disponibili dati in pazienti con compromissione epatica grave.

Pazienti anziani (≥ 65 anni)

Non sono richieste modifiche del dosaggio, se non in caso di compromissione della funzionalità renale.

Bambini e adolescenti

L’uso di Famciclovir non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza ed efficacia.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di famciclovir non sono state accertate nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni.

Modo di somministrazione

Famciclovir può essere assunto indifferentemente durante o lontano dai pasti.

VALACICLOVIR: Nucleosidi e nucleotidi esclusi gli inibitori della transcrittasi inversa.Valaciclovir, un antivirale, è l’estere dell’aciclovir con la L-valina.

Indicazioni terapeutiche

Infezioni da virus Varicella zoster (VZV) – herpes zoster. Valaciclovir è indicato per il trattamento dell’herpes zoster e dello zoster oftalmico negli adulti immunocompetenti. Valaciclovir è indicato per il trattamento dell’herpes zoster nei pazienti adulti con immunosoppressione di entità lieve o moderata.

Infezioni da virus Herpes simplex (HSV). Valaciclovir è indicato per il trattamento e la soppressione delle infezioni da HSV della cute e delle mucose che includono trattamento del primo episodio di herpes genitale negli adulti e adolescenti immunocompetenti e negli adulti immoncompromessi trattamento delle infezioni ricorrenti di herpes genitale negli adulti e adolescenti immunocompetenti e negli adulti immunocompromessi soppressione dell’herpes genitale ricorrente negli adulti e adolescenti immunocompetenti e negli adulti immunocompromessi per il trattamento e la soppressione di infezioni oculari ricorrenti dell’HSV negli adulti e adolescenti immunocompetenti e negli adulti immunocompromessi. Non sono stati condotti studi clinici in pazienti con infezione da HSV immunocompromessi per altre cause diverse dall’infezione da HIV.

Infezioni da Cytomegalovirus (CMV). Valaciclovir è indicato per la profilassi dell’infezione e della malattia da CMV conseguente a trapianto d’organo solido negli adulti e negli adolescenti.

Posologia

Infezioni da virus Varicella zoster (VZV) – herpes zoster e zoster oftalmico

Si deve consigliare ai pazienti di iniziare il trattamento il più presto possibile dopo la diagnosi di herpes zoster. Non vi sono dati sul trattamento iniziato più di 72 ore dopo la comparsa dell’eruzione cutanea dello zoster.

Adulti immunocompetenti

La dose nei pazienti immunocompetenti è di 1000 mg tre volte al giorno per sette giorni (dose complessiva giornaliera 3000 mg). Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinina.

Adulti immunocompromessi

La dose nei pazienti immunocompromessi è di 1000 mg tre volte al giorno per almeno sette giorni (dose complessiva giornaliera 3000 mg) e per 2 giorni dopo la formazione delle croste sulle lesioni. Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinina. Nei pazienti immunocompromessi il trattamento antivirale è consigliato per i pazienti che si presentano entro una settimana dalla formazione delle vescicole o in qualsiasi momento prima della formazione delle croste sulle lesioni. Trattamento delle infezioni da virus herpes simplex (HSV) negli adulti e adolescenti (≥12 anni)

Adulti e adolescenti (≥12 anni) immunocompetenti

La dose è di 500 mg di valaciclovir da assumere due volte al giorno (dose complessiva giornaliera 1000 mg). Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinina. Negli episodi ricorrenti il trattamento deve essere dai tre ai quattro giorni. Per gli episodi iniziali, che possono essere più gravi, il trattamento può dover essere esteso a dieci giorni. La terapia deve iniziare il più presto possibile. Negli episodi ricorrenti di herpes simplex il trattamento dovrebbe avvenire preferibilmente durante la fase prodromica o immediatamente all’apparire dei primi segni o sintomi. Valaciclovir può prevenire lo sviluppo delle lesioni se preso ai primi segni e sintomi di un’infezione ricorrente da HSV.

Herpes labiale

Per l’herpes labiale, valaciclovir 2000 mg due volte al giorno per un solo giorno è un trattamento efficace negli adulti e negli adolescenti. La seconda dose deve essere assunta circa 12 ore (non prima di 6 ore) dopo la prima dose. Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinina. Quando si usa tale regime posologico, il trattamento non deve essere superiore ad un giorno dal momento che ciò non ha mostrato di fornire un’ulteriore beneficio clinico. La terapia deve iniziare al primo sintomo di herpes labiale (ad esempio formicolio, prurito o bruciore).

Adulti immunocompromessi

Per il trattamento dell’HSV negli adulti immunocompromessi, il dosaggio è di 1000 mg due volte al giorno per almeno 5 giorni, a seguito della valutazione della gravità della condizione clinica e dello stato immunologico del paziente. Per gli episodi iniziali, che possono essere più gravi, il trattamento può dover essere esteso a dieci giorni. La somministrazione della dose deve iniziare il più presto possibile. Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinina. Per un massimo beneficio clinico il trattamento deve essere iniziato entro 48 ore. Si raccomanda uno stretto controllo dell’evoluzione delle lesioni. Soppressione delle infezioni ricorrenti da virus herpes simplex negli adulti e adolescenti (≥ 12 anni)

Adulti e adolescenti (≥12 anni) immunocompetenti

La dose è di 500 mg di valaciclovir da assumere una volta al giorno. Alcuni pazienti con episodi di recidive molto frequenti (≥10/anno in assenza di terapia) possono trarre maggiore beneficio dall’assunzione di una dose giornaliera di 500 mg suddivisa in due somministrazioni (250 mg due volte al giorno). Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinina. Il trattamento deve essere rivalutato dopo 6-12 mesi di terapia.

Adulti immunocompromessi

La dose è di 500 mg di valaciclovir due volte al giorno. Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinin. Il trattamento deve essere rivalutato dopo 6-12 mesi di terapia. Profilassi dell’infezione e della malattia da cytomegalovirus (CMV) negli adulti e adolescenti (≥ 12 anni) Il dosaggio di valaciclovir è di 2000 mg quattro volte al giorno, da iniziare il prima possibile dopo il trapianto. Tale dose deve essere ridotta in base alla clearance della creatinina. La durata del trattamento è in genere di 90 giorni, ma può essere necessario che sia prolungato nei pazienti ad alto rischio.

Bambini

L’efficacia di valaciclovir nei bambini al di sotto dei 12 anni di età non è stata valutata.

Anziani

Nell’anziano si deve tener conto della possibilità d’insufficienza renale e la dose deve essere modificata di conseguenza (vedere Insuffìcìenza renale dì seguìto). Deve essere mantenuta un’adeguata idratazione.

Insufficienza renale

Si consiglia cautela nel somministrare valaciclovir nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Deve essere mantenuta un’adeguata idratazione. La dose di valaciclovir deve essere ridotta nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Nei pazienti in emodialisi intermittente, la dose di valaciclovir deve essere somministrata dopo aver effettuato l’emodialisi stessa. La clearance della creatinina deve essere monitorata frequentemente, soprattutto nei periodi in cui la funzionalità renale cambia rapidamente, ad esempio immediatamente dopo il trapianto di rene o il suo attecchimento. Il dosaggio di valaciclovir deve essere modificato di conseguenza.

Insufficienza epatica

Studi eseguiti con una dose di 1000 mg di valaciclovir nei pazienti adulti mostrano che non è richiesta una modifica della dose nei pazienti con cirrosi lieve o moderata (funzione di sintesi epatica mantenuta). Dati di farmacocinetica nei pazienti adulti con cirrosi avanzata (funzione di sintesi epatica compromessa ed evidenza di shunt porto-sistemico) non indicano la necessità di una modifica della dose; tuttavia l’esperienza clinica è limitata.

IMMUNOSOPPRESSORI PER LA CURA DELL’ECZEMA:

PIMECROLIMUS:

Altre preparazioni dermatologiche. Agenti per dermatiti, esclusi i corticosteroidi.Il pimecrolimus è un derivato macrolattamico lipofilico dall’ascomicina ad azione antinfiammatoria ed è un inibitore selettivo cellulare della produzione e del rilascio di citochine proinfiammatorie.

Posologia

Il trattamento con pimecrolimus deve essere iniziato da medici con esperienza nella diagnosi e nel trattamento della dermatite atopica. Pimecrolimus può essere utilizzato per il trattamento a breve termine dei segni e dei sintomi dell’eczema atopico e ad intermittenza per la prevenzione a lungo termine dell’insorgenza di riacutizzazioni. Il trattamento con pimecrolimus deve iniziare all’insorgenza dei primi segni e sintomi della dermatite atopica. pimecrolimus deve essere applicato solamente su aree cutanee affette da dermatite atopica. Nel corso di riacutizzazioni, pimecrolimus deve essere utilizzato per il più breve tempo possibile. Non appena i segni ed i sintomi si risolvono il paziente o il personale sanitario deve interrompere il trattamento. Il trattamento deve essere intermittente, a breve termine e non continuativo. Pimecrolimus deve essere applicato in strato sottile sulla parte di cute affetta due volte al giorno. Dati derivanti da studi clinici supportano il trattamento a intermittenza con pimecrolimus fino a 12 mesi.Se non si verificano miglioramenti dopo 6 settimane, o in caso di esacerbazione della malattia, il trattamento con pimecrolimus deve essere interrotto. La diagnosi di dermatite atopica deve essere rivalutata e vanno considerate ulteriori alternative terapeutiche.
Adulti
Applicare uno strato sottile di pimecrolimus sulla parte di cute affetta due volte al giorno e massaggiare delicatamente e completamente. Trattare con pimecrolimus ogni area della cute affetta fino a completa scomparsa della lesione e poi interrompere il trattamento. Pimecrolimus può essere applicato su qualunque area cutanea, compresi viso, collo e zone intertriginose, ad eccezione delle membrane mucose. Pimecrolimus non deve essere applicato in situazioni di bendaggi occlusivi. Nel trattamento a lungo termine della dermatite atopica (eczema), pimecrolimus deve essere applicato all’insorgenza dei primi segni e sintomi di dermatite atopica per prevenire l’insorgenza di riacutizzazioni. Pimecrolimus deve essere applicato due volte al giorno. Subito dopo l’applicazione di pimecrolimus è possibile utilizzare creme emollienti.
Pazienti pediatrici

L’uso di pimecrolimus non è raccomandato nei pazienti al di sotto di 2 anni di età finché ulteriori dati non siano resi disponibili. Per i bambini (2-11 anni) e gli adolescenti (12-17 anni) la posologia e la modalità di somministrazione sono le medesime dei soggetti adulti.

Pazienti anziani

La dermatite atopica (eczema) si riscontra raramente in pazienti di età superiore ai 65 anni. Gli studi clinici condotti con pimecrolimus non includevano un numero di pazienti sufficienti di questa fascia di età per poter determinare se la loro risposta sarebbe stata diversa rispetto a quella dei pazienti più giovani.

TACROLIMUS:

inibitori della calcineurina. A livello molecolare gli effetti del tacrolimus sembrano essere mediati dal legame a una proteina citosolica (FKBP12), che è responsabile dell’accumulo intracellulare del composto.

Indicazioni terapeutiche

Profilassi del rigetto da trapianto nei pazienti che ricevono allotrapianto di fegato, rene o cuore. Trattamento del rigetto allogenico resistente al trattamento con altri medicinali immunosoppressori.

Posologia

La terapia con il tacrolimus richiede un attento monitoraggio da parte di personale adeguatamente qualificato ed equipaggiato. La prescrizione del medicinale e le modifiche della terapia immunosoppressiva devono essere effettuate soltanto da medici esperti nella terapia immunosoppressiva e nella gestione dei pazienti sottoposti a trapianto. Il passaggio accidentale, involontario o effettuato senza supervisione delle formulazioni a rilascio immediato o prolungato del tacrolimus non è sicuro e può provocare un rigetto del trapianto o un aumento dell’incidenza di effetti indesiderati, ivi inclusa la sotto- o sovra- immunosoppressione, a causa delle differenze clinicamente rilevanti nell’esposizione sistemica al tacrolimus. I pazienti devono essere mantenuti su una singola formulazione del tacrolimus con il corrispondente regime posologico quotidiano; eventuali alterazioni della formulazione o della posologia devono essere effettuate solo sotto l’attenta supervisione di uno specialista in trapianti. In seguito alla conversione verso una qualsiasi formulazione alternativa, deve essere eseguito il monitoraggio terapeutico del farmaco e devono essere effettuati opportuni aggiustamenti della dose, al fine di garantire il mantenimento dell’esposizione sistemica al tacrolimus.

Considerazioni generali

I dosaggi iniziali raccomandati descritti di seguito sono da intendersi solo come linee guida generali. Il dosaggio di tacrolimus deve essere basato principalmente sulle valutazioni cliniche del rigetto e della tollerabilità di ogni singolo paziente, con l’ausilio del monitoraggio del livello ematico (per le concentrazioni ematiche di valle raccomandate come target, vedere oltre). Se sono evidenti segni clinici di rigetto, deve essere presa in considerazione una variazione del regime di immunosoppressione. Il tacrolimus può essere somministrato per via endovenosa o per via orale. In genere la somministrazione può iniziare per via orale, se necessario mediante la sospensione in acqua del contenuto delle capsule, per mezzo di intubazione nasogastrica. Nella fase iniziale del periodo post-operatorio tacrolimus viene normalmente somministrato in associazione con altri farmaci immunosoppressivi. La dose del tacrolimus può variare a seconda del regime immunosoppressivo prescelto.

Modo di somministrazione

Si raccomanda di somministrare la dose orale quotidiana in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). Le capsule devono essere assunte subito dopo la rimozione dal blister. I pazienti devono essere avvertiti di non ingerire l’essiccante. Le capsule devono essere deglutite con del liquido (preferibilmente acqua).Per ottenere l’assorbimento massimo, in genere le capsule devono essere assunte a stomaco vuoto, o almeno un’ora prima oppure 2-3 ore dopo un pasto.

Durata della terapia

Per impedire il rigetto dell’organo trapiantato si deve mantenere lo stato di immunosoppressione; pertanto non è possibile stabilire un limite per la durata della terapia orale.

Dosaggi raccomandati – Trapianto di fegato

Profilassi del rigetto del trapianto – adulti

La terapia orale con il tacrolimus deve essere iniziata con un dosaggio pari a 0,10-0,20 mg/kg/die, somministrato in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). La somministrazione deve iniziare circa 12 ore dopo il termine dell’intervento chirurgico. Se a causa delle condizioni cliniche del paziente la dose non può essere somministrata per via orale, deve essere istituita una terapia endovenosa con 0,01-0,05 mg/kg/die, sotto forma di infusione continua per 24 ore.

Profilassi del rigetto del trapianto – bambini

Deve essere somministrata una dose orale iniziale di 0,30 mg/kg/die, suddivisa in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). Se le condizioni cliniche del paziente impediscono la somministrazione per via orale, deve essere somministrata una dose iniziale di 0,05 mg/kg/die per via endovenosa, sotto forma di infusione continua per 24 ore.

Aggiustamenti posologici durante il periodo post-trapianto negli adulti e nei bambini

Nel periodo post-trapianto le dosi del tacrolimus vengono generalmente ridotte. In alcuni casi è possibile sospendere le terapie immunosoppressive concomitanti, adottando quindi il tacrolimus in monoterapia. I miglioramenti clinici del paziente nel periodo post-trapianto possono modificare la farmacocinetica del tacrolimus e determinare in tal modo la necessità di ulteriori aggiustamenti posologici.

Terapia antirigetto – adulti e bambini

Per controllare gli episodi di rigetto sono stati utilizzati l’aumento delle dosi del tacrolimus, una terapia supplementare a base di corticosteroidi e l’introduzione di brevi cicli di trattamento con anticorpi mono-/policlonali. Se insorgono segni di tossicità, può essere necessario ridurre la dose del tacrolimus. Per la conversione a tacrolimus il trattamento deve essere cominciato con la dose iniziale raccomandata per l’immunosoppressione primaria.

Dosaggi raccomandati – Trapianto di rene

Profilassi del rigetto del trapianto – adulti

La terapia orale con il tacrolimus deve iniziare con un dosaggio pari a 0,20-0,30 mg/kg/die, somministrato in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). La somministrazione deve iniziare entro 24 ore dal termine dell’intervento chirurgico. Se a causa delle condizioni cliniche del paziente la dose non può essere somministrata per via orale, deve essere istituita una terapia endovenosa con 0,05-0,10 mg/kg/die, sotto forma di infusione continua per 24 ore.

Profilassi del rigetto del trapianto – bambini

Deve essere somministrata una dose orale iniziale di 0,30 mg/kg/die suddivisa in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). Se le condizioni cliniche del paziente impediscono la somministrazione per via orale, deve essere somministrata una dose iniziale di 0,075-0,100 mg/kg/die per via endovenosa, sotto forma di infusione continua per 24 ore.

Aggiustamenti posologici durante il periodo post-trapianto negli adulti e nei bambini

Nel periodo post-trapianto le dosi del tacrolimus vengono generalmente ridotte. In alcuni casi è possibile sospendere le terapie immunosoppressive concomitanti, adottando quindi una terapia doppia basata sul tacrolimus. I miglioramenti clinici del paziente nel periodo post-trapianto possono modificare la farmacocinetica del tacrolimus e determinare in tal modo la necessità di ulteriori aggiustamenti posologici.

Terapia antirigetto – adulti e bambini

Per controllare gli episodi di rigetto sono stati utilizzati l’aumento delle dosi del tacrolimus, una terapia supplementare a base di corticosteroidi e l’introduzione di brevi cicli di trattamento con anticorpi mono-/policlonali. Se si notano segni di tossicità, può essere necessario ridurre la dose di tacrolimus. Per la conversione a tacrolimus il trattamento deve essere cominciato con la dose iniziale raccomandata per l’immunosoppressione primaria. Per informazioni sulla conversione da ciclosporina a tacrolimus, vedere il paragrafo “Aggiustamenti posologici in specifiche popolazioni di pazienti”, sotto.

Dosaggi raccomandati – Trapianto di cuore

Profilassi del rigetto del trapianto – adulti

Tacrolimus può essere usato con induzione di anticorpi (che consente l’inizio ritardato della terapia con tacrolimus) o in alternativa, nei pazienti clinicamente stabili, senza induzione di anticorpi.In seguito all’induzione di anticorpi la terapia orale con tacrolimus deve iniziare con una dose pari a 0,075 mg/kg/die, somministrata in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). La somministrazione deve iniziare entro 5 giorni dal termine dell’intervento chirurgico, non appena le condizioni cliniche del paziente si sono stabilizzate. Se a causa delle condizioni cliniche del paziente la dose non può essere somministrata per via orale, deve essere istituita una terapia endovenosa con 0,01-0,02 mg/kg/die sotto forma di infusione continua per 24 ore. È stata pubblicata una strategia alternativa, secondo la quale il tacrolimus è stato somministrato per via orale entro 12 ore dall’intervento chirurgico. Questo approccio è stato limitato ai pazienti senza disfunzioni organiche (per esempio disfunzione renale). In quel caso è stata somministrata una dose orale iniziale di tacrolimus di 2-4 mg al giorno in combinazione con mofetil micofenolato e corticosteroidi o in combinazione con sirolimus e corticosteroidi.

Profilassi del rigetto del trapianto – bambini

Nei pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di cuore il tacrolimus è stato usato con o senza induzione di anticorpi. Nei pazienti senza induzione di anticorpi, se la terapia con il tacrolimus viene cominciata per via endovenosa la dose iniziale raccomandata è di 0,03-0,05 mg/kg/die, sotto forma di infusione continua per 24 ore, il cui obiettivo è quello di raggiungere concentrazioni plasmatiche totali del tacrolimus pari a 15-25 ng/ml. I pazienti devono essere trasferiti alla terapia orale non appena clinicamente fattibile. La prima dose della terapia orale deve essere di 0,30 mg/kg/die e la terapia orale deve iniziare 8-12 ore dopo la sospensione di quella endovenosa. In seguito all’induzione di anticorpi, se la terapia con il tacrolimus viene iniziata per via orale la dose iniziale raccomandata è di 0,10-0,30 mg/kg/die, somministrata in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera).

Aggiustamenti posologici durante il periodo post-trapianto negli adulti e nei bambini

Nel periodo post-trapianto le dosi del tacrolimus vengono generalmente ridotte. I miglioramenti clinici del paziente nel periodo post-trapianto possono modificare la farmacocinetica del tacrolimus e determinare in tal modo la necessità di ulteriori aggiustamenti posologici.

Terapia antirigetto – adulti e bambini

Per controllare gli episodi di rigetto sono stati utilizzati l’aumento delle dosi del tacrolimus, una terapia supplementare a base di corticosteroidi e l’introduzione di brevi cicli di trattamento con anticorpi mono-/policlonali. Nei pazienti adulti trasferiti al tacrolimus la terapia deve iniziare con una dose orale di 0,15 mg/kg/die, somministrata in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). Nei pazienti pediatrici trasferiti al tacrolimus la terapia deve iniziare con una dose orale di 0,20-0,30 mg/kg/die, somministrata in due dosi separate (per esempio al mattino e alla sera). Per informazioni sulla conversione da ciclosporina a tacrolimus, vedere il paragrafo “Aggiustamenti posologici in specifiche popolazioni di pazienti”, sotto.

Raccomandazioni di dosaggio – Terapia antirigetto, altri allotrapianti

Le raccomandazioni di dosi per i trapianti di polmone, pancreas e intestino si basano sui dati limitati provenienti da studi clinici prospettici. I pazienti che erano stati sottoposti a un trapianto di polmone hanno ricevuto il tacrolimus a una dose orale iniziale di 0,10- 0,15 mg/kg/die, i pazienti che erano stati sottoposti a un trapianto di pancreas hanno ricevuto il tacrolimus a una dose orale iniziale di 0,2 mg/kg/die e i pazienti che erano stati sottoposti a un trapianto di intestino hanno ricevuto il tacrolimus a una dose orale iniziale di 0,3 mg/kg/die.

Aggiustamenti posologici in specifiche popolazioni di pazienti

Pazienti con compromissione della funzione epatica

Allo scopo di mantenere i livelli ematici di valle entro l’intervallo target raccomandato, nei pazienti con grave compromissione della funzione epatica può rendersi necessaria una riduzione della dose.

Pazienti con compromissione della funzione renale

Poiché la farmacocinetica del tacrolimus non viene influenzata dalla funzione renale, non dovrebbe essere necessario alcun aggiustamento posologico. Tuttavia, a causa del potenziale nefrotossico del tacrolimus, si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale (che comprenda valutazioni periodiche delle concentrazioni di creatinina sierica, il calcolo della clearance della creatinina e il monitoraggio della diuresi).

Pazienti pediatrici

In genere, per ottenere i medesimi livelli plasmatici, i pazienti pediatrici richiedono dosi da 1,5 a 2 volte superiori a quelle degli adulti.

Pazienti anziani

I dati attualmente disponibili non suggeriscono la necessità di aggiustamenti posologici nei pazienti anziani.

Conversione da ciclosporina

Si deve prestare particolare attenzione prima di trasferire i pazienti in terapia con ciclosporina alla terapia con il tacrolimus. La terapia a base di tacrolimus deve essere iniziata soltanto dopo aver valutato le concentrazioni ematiche di ciclosporina e le condizioni cliniche del paziente. In presenza di elevati livelli ematici di ciclosporina, la somministrazione deve essere ritardata. Nella pratica la terapia a base di tacrolimus è stata iniziata 12-24 ore dopo l’interruzione di ciclosporina. Il controllo dei livelli ematici di ciclosporina deve proseguire anche dopo il passaggio alla nuova terapia, poiché la clearance della ciclosporina può essere compromessa.

Concentrazioni ematiche di valle raccomandate

Il dosaggio deve essere principalmente basato sulla valutazione clinica del rigetto e della tollerabilità di ogni singolo paziente. Come ausili per ottimizzare il dosaggio sono disponibili vari test immunologici, atti a determinare i livelli del tacrolimus nel sangue intero, compresa una determinazione immunoenzimatica semiautomatica a cattura di microparticelle (MEIA). Il confronto delle concentrazioni pubblicate in letteratura con quelle individuali, ottenute nella pratica clinica, deve essere valutato con attenzione e con la conoscenza dei metodi di analisi impiegati. Nella pratica clinica attuale i livelli ematici interi del tacrolimus vengono monitorati con metodi di immunodosaggio.Durante il periodo post-trapianto i livelli ematici di valle del tacrolimus devono essere monitorati. Quando il tacrolimus viene somministrato per via orale, i livelli ematici di valle devono essere rilevati 12 ore circa dopo l’ultima somministrazione, appena prima della somministrazione successiva. La frequenza del monitoraggio deve essere basata sulle esigenze cliniche. Poiché il tacrolimus è un medicinale con una scarsa clearance, dopo eventuali aggiustamenti potrebbero essere necessari alcuni giorni prima che siano evidenti alterazioni a livello ematico. I livelli ematici di valle devono essere monitorati circa due volte alla settimana nel corso del primo periodo post-trapianto e in seguito, durante la terapia di mantenimento, a intervalli regolari. I livelli ematici di valle del tacrolimus devono essere monitorati anche in seguito ad aggiustamenti della dose, a modifiche del regime immunosoppressivo o alla co-somministrazione di sostanze che possono alterare le concentrazioni del tacrolimus nel sangue intero.L’analisi degli studi clinici suggerisce che la maggior parte dei pazienti può essere trattata con successo quando le concentrazioni ematiche di valle del tacrolimus vengono mantenute sotto i 20 ng/ml. Quando si interpretano le concentrazioni ematiche intere è necessario prendere in considerazione le condizioni cliniche del paziente. Nella pratica clinica nell’immediato periodo post trapianto i livelli ematici di valle sono stati generalmente compresi nell’intervallo 5-20 ng/ml nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato e nell’intervallo 10-20 ng/ml nei pazienti sottoposti a trapianto di rene e di cuore. Successivamente, durante la terapia di mantenimento, le concentrazioni ematiche sono state generalmente comprese nell’intervallo 5-15 ng/ml nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato, rene e cuore.

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