TRATTAMENTO

Il trattamento della rosacea prevede sia un approccio di tipo comportamentale (modifica dello stile di vita) per eliminare o ridurre i fattori scatenanti, sia uno farmacologico. Nel primo gruppo rientrano misure quali l’evitare l’esposizione alla luce solare e l’uso di prodotti per la pelle contenenti alcol, laurilsolfato di sodio e alcuni oli essenziali, come quelli di eucalipto, menta piperita e chiodi di garofano. La terapia farmacologica si suddivide a sua volta in topica (locale) e sistemica (generale). La terapia topica, che rappresenta generalmente la prima scelta, è basata principalmente su metronidazolo e acido azelaico. Entrambi sono considerati efficaci (sebbene l’acido azelaico non abbia dimostrato effetti sulle teleangectasie) e con scarsi effetti collaterali. La terapia sistemica, al contrario, è indicata in casi più gravi ed esistono poche evidenze sperimentali sulla sua efficacia. Essa comprende prevalentemente antibiotici appartenenti alle classi dei macrolidi, come claritromicina e azitromicina, e delle tetracicline, in particolare la doxiciclina; un altro farmaco utilizzato è l’isotretinoina per via orale o topica, sotto forma di crema. Tra i possibili rimedi sono stati studiati anche estratti di piante come il Chrysanthellum indicum, ottenendo buoni risultati in termini di efficacia e tollerabilità nelle forme moderate. Recentemente è stato introdotto un nuovo trattamento dimostratosi efficace nella quasi totalità dei casi, un farmaco in gel a base di brimonidina tartrato 3 mg/g.

Laser

Il laser vascolare per uso dermatologico, a lunghezza d’onda singola, oppure la luce pulsata (in inglese: intense pulsed light. Abbreviato in IPL.), a spettro più ampio, offrono uno dei migliori trattamenti per la rosacea, in particolare per l’eritema (arrossamento) della pelle. Questi macchinari utilizzano la luce per penetrare nell’epidermide e centrare i capillari nello strato del derma della pelle. La luce con lunghezza d’onda inferiore ai 900 nm è assorbita dai principali cromofori del sangue: emoglobina, ossiemoglobina, bilirubina più che dall’acqua. Per riscaldamento selettivo le pareti dei capillari possono superare i 70 °C (158 °F), danneggiandosi, per venire poi assorbiti dal meccanismo di difesa naturale del corpo. Focalizzando l’energia in aree ristrette si può ottenere la cauterizzazione dei vasi. Con un numero sufficiente di trattamenti, questo metodo può anche eliminare del tutto l’arrossamento, sebbene dei trattamenti periodici aggiuntivi saranno probabilmente necessari per rimuove i nuovi capillari riformati. I laser ad anidride carbonica, chiamati anche laser CO2, possono essere utilizzati per rimuovere il tessuto in eccesso causato dalla rosacea fimatosa. Questi laser emettono una lunghezza d’onda nel lontano infrarosso che viene assorbita direttamente dalla pelle ed in particolare dai tessuti ricchi di acqua. Non può generare un riscaldamento selettivo verso i cromofori del sangue. Il fascio laser può essere focalizzato in un fascio sottile e usato come un bisturi o sfocato per vaporizzare più ampie aree di tessuto. Per il trattamento della rosacea papulo pustolosa sono state utilizzate anche terapie con luce a bassa energia in particolare alcune apparecchiature a luce blu, già utilizzate nella fototerapia dell’acne. Anche il fotoringiovanimento può essere utilizzato per migliorare l’aspetto della rosacea e ridurre il rossore associato ad essa.

FARMACI

METRONIDAZOLO.

Indicazioni terapeutiche

Rosacea; Vaginiti e uretriti sintomatiche da Trichomonas vaginalis;.

Posologia

Per via orale (sia nella donna che nell’uomo). Studi recenti indicano come preferibile la somministrazione del metronidazolo in dosi non superiori ai 2 g, ossia a 8 compresse, ripartite opportunamente in 4 somministrazioni in un’unica giornata.

Acido azelaico: altri preparati antiacne per uso topico.

Acne:

Si suppone che il principio su cui si basa l’efficacia terapeutica dell’acido azelaico nell’acne risieda in un’azione antimicrobica ed in un’influenza diretta sull’ipercheratosi follicolare. In vitro ed in vivo, l’acido azelaico inibisce la proliferazione dei cheratinociti e normalizza i processi terminali di differenziazione epidermica, che risultano alterati nell’acne. Clinicamente, si osservano una significativa riduzione della densità di colonizzazione di Propionibacterium acnes e della frazione di acidi grassi liberi nei lipidi della superficie cutanea. In due studi clinici randomizzati in doppio cieco, acido azelaico gel è stato significativamente superiore al suo veicolo nella riduzione mediana della somma di papule e pustole ed è stato del 6% meno efficace rispetto al benzoil perossido 5% (p=0,056).In questi studi, l’efficacia dell’acido azelaico gel sui comedoni è stata valutata come parametro secondario. Acido azelaico gel si è dimostrato più efficace rispetto al suo veicolo nella riduzione mediana dei comedoni, e meno efficace rispetto al benzoil perossido 5%.

Rosacea:

Il meccanismo con cui l’acido azelaico interferisce con gli eventi patogenetici nella rosacea è sconosciuto. Diversi studi in vitro ed ex vivo indicano che l’acido azelaico può esercitare un effetto anti-infiammatorio riducendo la formazione di specie reattive dell’ossigeno ad attività pro-infiammatoria. Nei due studi clinici sulla rosacea papulo-pustolosa controllati verso veicolo, della durata di 12 settimane, acido azelaico gel ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa rispetto al suo veicolo nella riduzione delle lesioni infiammatorie, alla valutazione globale dello sperimentatore, nel tasso complessivo di miglioramento e nel miglioramento dell’eritema. Nello studio clinico sulla rosacea papulo-pustolosa verso il principio attivo di confronto, metronidazolo 0,75% gel, acido azelaico gel ha dimostrato una significativa superiorità nella riduzione del numero delle lesioni (72,7% contro 55,8%), nella valutazione complessiva del miglioramento e nel miglioramento dell’eritema (56% contro 42%). L’incidenza degli eventi avversi cutanei, che nella maggioranza dei casi sono stati da lievi a moderati, è stata del 25,8% con acido azelaico gel e del 7,1% con metronidazolo 0,75% gel. Nei tre studi clinici non è stato rilevato effetto evidente sulle teleangectasie. Dopo applicazione topica del gel, l’acido azelaico penetra all’interno di tutti gli strati cutanei. La penetrazione è più rapida nella cute lesionata che nella cute integra. Dopo una singola applicazione di 1 g di acido azelaico (somministrato sotto forma di 5 g di Skinoren 20% crema), la quantità totale assorbita per via percutanea è risultata pari al 3,6% della dose applicata. Studi clinici condotti su pazienti affetti da acne hanno indicato simili valori di assorbimento dell’acido azelaico con acido azelaico gel e con acido azelaico crema.Una parte dell’acido azelaico assorbito attraverso la cute viene escreta in forma immodificata con le urine. La parte residua viene degradata mediante un processo di ß-ossidazione in acidi dicarbossilici a catena più corta (C7, C5),anch’essi ritrovati nelle urine. I livelli plasmatici di acido azelaico allo steady-state in pazienti affetti da rosacea, dopo 8 settimane di trattamento con acido azelaico gel per due volte al giorno, si sono mantenuti entro l’intervallo osservato anche nei volontari e nei pazienti affetti da acne sottoposti a una normale dieta. Questo indica che l’assorbimento percutaneo di acido azelaico in seguito a due applicazioni giornaliere di acido azelaico gel non modifica il carico sistemico dell’acido azelaico derivato dalla dieta e da fonti endogene.

Indicazioni terapeutiche

Per il sollievo delle forme di acne papulo-pustolosa di grado da lieve a moderato, a livello del viso. Per il trattamento topico della rosacea papulo-pustolosa.

Posologia

Acido azelaico 15% gel è esclusivamente per uso cutaneo. Acido azelaico gel deve essere applicato sull’area cutanea da trattare due volte al giorno (al mattino e alla sera), facendolo penetrare con un leggero massaggio. La quantità di prodotto sufficiente per tutto il viso è pari a 2,5 cm circa , che corrispondono a 0,5 g di gel.

Popolazione pediatrica

Utilizzo negli adolescenti (12-18 anni) per il trattamento dell’acne volgare. Non è richiesto un aggiustamento della dose quando acido azelaico gel è somministrato agli adolescenti tra i 12-18 anni. La sicurezza e l’efficacia di acido azelaico gel per il trattamento dell’acne volgare nei bambini di età inferiore ai 12 anni non sono state stabilite. La sicurezza e l’efficacia di acido azelaico gel per il trattamento della rosacea papulo-pustolosa nei bambini di età inferiore ai 18 anni non sono state stabilite.

Modo di somministrazione

Prima dell’applicazione di acido azelaico gel, lavare accuratamente la cute con acqua ed asciugarla. E’anche possibile utilizzare un detergente delicato per la pelle. Evitare l’uso di indumenti o bendaggi occlusivi e lavare le mani dopo l’applicazione del gel. In caso di irritazione cutanea,diminuire la quantità di gel per ciascuna applicazione, oppure ridurre la frequenza d’uso di acido azelaico gel ad una volta al giorno fino alla scomparsa del fenomeno irritativo. Se necessario, sospendere il trattamento per qualche giorno. E’ importante usare acido azelaico gel con continuità per tutta la durata del trattamento. La durata del trattamento con acido azelaico gel può variare da paziente a paziente e dipende inoltre dalla gravità della patologia cutanea. Acne: In generale, si osserva un evidente miglioramento dopo 4 settimane. Per ottenere risultati ottimali, il trattamento con acido azelaico gel può essere protratto per diversi mesi in accordo con l’esito clinico. Nel caso in cui non si abbia miglioramento dopo 1 mese o in caso di esacerbazione dell’acne, sospendere l’utilizzo di acido azelaico gel e prendere in considerazione altre alternative terapeutiche. Rosacea: In generale si osserva un evidente miglioramento dopo 4 settimane. Per ottenere risultati ottimali, il trattamento con acido azelaico gel può essere protratto per diversi mesi in accordo con l’esito clinico. Nel caso in cui non si abbia miglioramento dopo 2 mesi o in caso di esacerbazione della rosacea, sospendere l’utilizzo di acido azelaico gel e prendere in considerazione altre alternative terapeutiche.

Isotretinoina: retinoidi per il trattamento dell’acne.

Indicazioni terapeutiche

Forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistente a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica.

Posologia

Isotretinoina deve essere prescritta solamente da o sotto la supervisione di medici che abbiano esperienza nell’uso dei retinoidi sistemici per il trattamento dell’acne grave e che comprendano pienamente il rischio del trattamento con isotretinoina e la necessità di monitoraggio.Le capsule devono essere assunte con il cibo una o due volte al giorno.

Adulti compresi gli adolescenti e gli anziani:

Il trattamento con isotretinoina deve essere iniziato alla dose di 0,5 mg/Kg al giorno. La risposta terapeutica ed alcuni degli eventi avversi a isotretinoina sono correlati alla dose e variano da un paziente all’altro. Perciò è necessario un aggiustamento individuale della dose durante la terapia. Per la maggior parte dei pazienti la dose è compresa tra 0,5 e 1,0 mg/Kg al giorno. La remissione a lungo termine e la frequenza di recidive sono più strettamente correlate alla dose totale somministrata che alla durata del trattamento o alla dose giornaliera. È stato dimostrato che non sono da attendersi sostanziali benefici aggiuntivi superando una dose cumulativa di trattamento di 120-150 mg/kg. La durata del trattamento dipenderà dalla dose individuale giornaliera. In genere la remissione completa dell’acne si ottiene con un ciclo di trattamento di 16-24 settimane. Nella maggior parte dei pazienti la completa risoluzione dell’acne si ottiene con un solo ciclo di trattamento. In caso di recidiva certa è necessario somministrare un nuovo ciclo di trattamento con isotretinoina alla stessa dose giornaliera e con la stessa dose cumulativa. Dal momento che ulteriori miglioramenti dell’acne si possono osservare fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento, non si deve iniziare un nuovo ciclo di trattamento prima che sia trascorso tale periodo.

Pazienti con insufficienza renale grave

In pazienti con insufficienza renale grave il trattamento deve essere iniziato con una dose ridotta (ad esempio 10 mg/die). La dose dovrebbe essere poi aumentata fino a 1 mg/kg/die o fino alla dose massima tollerata dal paziente.

Bambini

Isotretinoina non è indicata per la terapia dell’acne prepuberale e l’uso non è raccomandato nei pazienti di età inferiore ai 12 anni.

Pazienti con intolleranza

Nei pazienti che presentano gravi reazioni di intolleranza alla dose consigliata, è possibile continuare il trattamento a dose ridotta con la conseguenza di una maggiore durata del trattamento e un più elevato rischio di ricaduta. Per ottenere la massima efficacia possibile in questi pazienti la terapia deve essere normalmente proseguita alla massima dose tollerata.

Brimonidina: Simpaticomimetici per la terapia del glaucoma.

Indicazioni terapeutiche

Riduzione della pressione intraoculare (PIO) elevata in pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare. Come monoterapia in pazienti per i quali è controindicata una terapia topica con beta-bloccanti. Come terapia aggiuntiva ad altri farmaci che abbassano la pressione intraoculare quando l’obiettivo PIO non è raggiunto con un singolo principio attivo.

Posologia

Dosaggio raccomandato negli adulti (inclusi gli anziani)

Il dosaggio raccomandato è una goccia di brimonidina nell’occhio(i) colpito(i) due volte al giorno, a distanza di circa 12 ore. Nei pazienti anziani non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio. Come per altri colliri, al fine di ridurre un possibile assorbimento sistemico, si raccomanda di comprimere il sacco lacrimale a livello del canthus mediale (occlusione puntale) per un minuto. Questo dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo l’istillazione di ogni goccia. In caso di utilizzo di più di un farmaco oftalmico topico, i diversi farmaci devono essere instillati a distanza di 5-15 minuti.

Uso in caso di insufficienza epatica e renale

Non sono stati condotti studi con brimonidina in pazienti con insufficienza epatica o renale.

Uso in soggetti pediatrici

Non sono stati effettuati studi clinici negli adolescenti (dai 12 ai 17 anni di età). Brimonidina non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12 anni di età ed è controindicato nei neonati e nei bambini (al di sotto dei due anni di età). E’ noto che nei neonati possono verificarsi gravi reazioni avverse. La sicurezza e l’efficacia di brimonidina non sono state stabilite nei bambini.

I macrolidi: Sono utilizzati in ambito medico come antibiotici per la cura di specifiche infezioni batteriche.

Claritromicina:macrolidi;

Indicazioni terapeutiche

La claritromicina è indicata negli adulti e nei bambini con età di 12 anni o superiore. per il trattamento delle infezioni batteriche acute e croniche, causate da batteri sensibili alla claritromicina. Le indicazioni includono:

Infezioni del tratto respiratorio superiore

Gola (tonsilliti,faringiti,tracheiti), infezioni della cavità sinusale (sinusiti) e dell’orecchio medio (otiti).

Infezioni del tratto respiratorio inferiore

Polmonite contratta in comunità, esacerbazione batterica delle bronchiti acute ed esacerbazione batterica acuta delle bronchiti croniche.

Infezioni della pelle e dei tessuti molli

Impetigo, erisipela, follicoliti, foruncoliti e ferite infette.

Infezioni micobatteriche localizzate o disseminate dovute a

Mycobacterium avium,Mycobacterium intracellulare.

Infezioni localizzate dovute a

Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum,Mycobacterium kansasii.

Eradicazione dell’ Helicobacter pylori (H. Pylori), se vi è soppressione acida e prevenzione di ulcera duodenale ricorrente. Claritromicina 250 mg è anche indicata nel trattamento delle infezioni stomatologiche, cioè gengiviti, paradontiti, infezioni dentali acute e ascesso dentale. È necessario tenere in considerazione le guide ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici.

Posologia

Per gli adulti, la dose abituale è di 250 mg due volte al giorno. La durata usuale del trattamento è compresa tra 6 -14 giorni. Nelle infezioni gravi, la dose può essere aumentata fino a 500 mg due volte al giorno per 6-14 giorni. Per i bambini di età superiore ai 12 anni o con un peso superiore ai 30 Kg e per gli anziani , può essere utilizzata la stessa posologia degli adulti. Per i bambini di età inferiore ai 12 anni o con un peso inferiore ai 30 Kg , l’uso di claritromicina compresse non è raccomandato. Deve essere usata un’altra forma farmaceutica più adatta per i bambini (ad esempio claritromicina sospensione pediatrica).

Eradicazione dell’H. pylori

Terapia triplice

Claritromicina 500 mg due volte al giorno e amoxicillina 1000 mg due volte al giorno, devono essere somministrati con omeprazolo 20 mg una volta al giorno per 7-10 giorni. Claritromicina 500 mg due volte al giorno e lansoprazolo 30 mg due volte al giorno devono essere somministrati con 1000 mg di amoxicillina due volte al giorno per 10 giorni.

Terapia doppia

La dose abituale di claritromicina è 500 mg tre volte al giorno per 14 giorni, somministrata con 40 mg di omeprazolo per via orale una volta al giorno, seguita da una somministrazione di 20 mg o 40 mg di omeprazolo una volta al giorno per più di 14 giorni.

Infezioni micobatteriche

Claritromicina 500 mg due volte al giorno (se al termine di 3-4 settimane non vi sono miglioramenti, la dose quotidiana può essere aumentata fino a 1000 mg per due volte al giorno).

Infezioni stomatologiche

Claritromicina 250 mg due volte al giorno per 5 giorni.

Dosaggio nell’insufficienza epatica e renale

In genere la claritromicina può essere usata senza aggiustamenti nel dosaggio in pazienti con insufficienza epatica ed una funzionalità renale normale. Tuttavia, in pazienti con clearance della creatinina inferiore ai 30 ml/minuto con o senza insufficienza epatica, il dosaggio deve essere dimezzato oppure raddoppiato l’intervallo di dosaggio della claritromicina. Claritromicina può essere somministrata indipendentemente dall’assunzione dei pasti poiché il cibo non ha effetto sulla biodisponibilità.

AZITROMICINA: antibatterici per uso sistemico (Macrolidi).

Indicazioni terapeutiche

Trattamento delle infezioni causate da germi sensibili all’azitromicina; infezioni delle alte vie respiratorie (incluse otiti medie, sinusiti, tonsilliti e faringiti); infezioni delle basse vie respiratorie (incluse bronchiti e polmoniti); infezioni odontostomatologiche; infezioni della cute e dei tessuti molli; uretriti non gonococciche (da Chlamydia trachomatis); ulcera molle (da Haemophilus ducreyi).

Posologia

Adulti

Per il trattamento delle infezioni delle alte e basse vie respiratorie, della cute e dei tessuti molli e delle infezioni odontostomatologiche: 500 mg al giorno in un’unica somministrazione, per tre giorni consecutivi. Per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, causate da ceppi sensibili di Chlamydia trachomatis o di Haemophilus ducreyi: 1000 mg, assunti una sola volta, in un’unica somministrazione orale.

Anziani

Il medesimo schema posologico è applicato al paziente anziano. Poiché i pazienti anziani possono trovarsi in condizioni di pro-aritmia in corso si raccomanda particolare cautela a causa del rischio di sviluppare aritmia cardiaca e torsione di punta.

Bambini

Per i bambini dal peso pari o superiore a 45 Kg può essere usato lo stesso dosaggio dell’adulto (500 mg/die per tre giorni consecutivi). La dose totale massima consigliata per qualsiasi terapia pediatrica è di 1500 mg. Il farmaco deve essere sempre somministrato in dose singola giornaliera. AZACID (azitromicina) compresse può essere assunto indifferentemente a stomaco vuoto o dopo i pasti. L’assunzione di cibo prima della somministrazione del prodotto può attenuare gli eventuali effetti indesiderati di tipo gastrointestinale causati dall’azitromicina. Le compresse devono essere deglutite intere. Alterata funzionalità renale. Non è richiesto un aggiustamento posologico nei pazienti con alterazione della funzionalità renale da lieve a moderata (GFR 10 – 80 ml/min.) mentre bisogna avere cautela in quelli con grave compromissione (GFR < 10 ml/min.).

Alterata funzionalità epatica

Nei pazienti con alterazione della funzionalità epatica da lieve a moderata può essere usato lo stesso dosaggio dei pazienti con funzionalità epatica normale.

LE TETRACICLINE sono un vasto gruppo di farmaci antibatterici inibitori della sintesi proteica.

DOXICICLINA: Antibatterico per uso sistemico.

Indicazioni terapeutiche

Infezioni da germi Gram-positivi e Gram-negativi sensibili alle tetracicline.

Posologia

2 compresse in una sola volta il primo giorno di cura, una compressa nei giorni successivi. In caso di infezioni gravi seguire scrupolosamente le indicazioni del medico. In tutte le infezioni da streptococco beta emolitico del gruppo A, il trattamento deve durare non meno di dieci giorni. Ogni dose dovrà essere assunta durante i pasti con abbondanti quantità d’acqua (un bicchiere colmo). Il paziente deve essere avvisato di assumere il medicinale in posizione eretta e di non coricarsi almeno per un’ora dopo l’assunzione del medicinale. Al fine di ottenere la massima sicurezza terapeutica sarà opportuno, in ogni caso, eseguire un antibiogramma onde accertarsi che il ceppo di germi responsabili dell’affezione da trattare sia sensibile all’azione delle tetracicline.

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