TRATTAMENTO

Il trattamento della psoriasi si basa su una serie di misure generali che comprendono una adeguata idratazione topica (uso di sostanze emollienti), una adeguata esposizione alla radiazione solare e l’utilizzo di sostanze catramose ed oli minerali. In generale la forma lieve tende a rispondere alle misure topiche mentre la forma moderata richiede trattamenti fototerapici. Più complesso il trattamento della forma grave che spesso necessita di misure ed agenti di tipo sistemico.

TERAPIA LOCALE

La terapia della psoriasi deve essere personalizzata. La psoriasi a placche è comunemente trattata con il calcipotriolo e con farmaci steroidei come il betametasone. I farmaci di prima scelta, nelle forme a estensione limitata, includono preparazioni topiche emollienti come la vaselina, creme idratanti, bagni con sali di magnesio, unguenti contenenti olii essenziali vegetali con scopo lenitivo e di riduzione della secchezza che accompagna l’accumulo di pelle sul placche psoriasiche. Tra gli agenti cheratolitici l’acido salicilico è probabilmente il più efficace e quello maggiormente in uso. In genere negli unguenti base la concentrazione si aggira intorno al 5%, ma si possono raggiungere titoli di acido salicilico del 10-15%. Anche l’urea a concentrazioni del 10-20% può essere utilizzata con il medesimo significato. Tra gli agenti antiflogistici le sostanze cortisoniche (ad esempio flurandrenolide) si dimostrano spesso efficaci e ad azione rapida ma non prive di effetti indesiderati. Tra gli agenti riduttori si può ricorrere al catrame (vegetale, bituminoso – ittiolo e tumenolo – o coaltar), il quale però può rivelarsi irritante, quindi deve necessariamente applicarsi su cute poco sensibile e per brevi periodi. Un posto di rilievo nel trattamento locale è occupato dalla crisarobina (un prodotto vegetale estratto dall’Andira araroba) e dai suoi analoghi sintetici antralina o ditranolo. Tra le terapie locali può essere annoverata l’ittioterapia.

FOTO-CHEMIOTERAPIA

La prima forma di fototerapia nella psoriasi è stata certamente l’esposizione della pelle alla luce del sole. La ricerca ha permesso di stabilire che lunghezze d’onda di 311-313 nm sono le più efficaci. Speciali lampade a UVB (radiazione ultravioletta B) a banda stretta sono state sviluppate a questo scopo. Il tempo e l’intensità dell’esposizione deve essere controllata e limitata per evitare un’eccessiva esposizione ed ustioni della pelle. Per questo motivo le moderne attrezzature sono totalmente programmabili nel funzionamento e dotate di spegnimento automatico, una volta trascorso il tempo programmato. In alternativa si può ricorrere alla PUVA terapia, cioè all’uso in associazione di psoraleni assunti per via orale e delle radiazioni ultraviolette A (UVA). Il meccanismo di azione della terapia PUVA è sconosciuta, ma probabilmente determina l’attivazione degli psoraleni, i quali inibiscono la rapida ed anormalmente riproduzione delle cellule della cute psoriasica. La PUVA-terapia può essere associata a nausea, cefalea, stanchezza, bruciore e prurito. Il trattamento con PUVA e psolareni è anche associato ad un aumentato rischio di cancro cutaneo, in particolare melanoma maligno e carcinoma squamocellulare. Per questo motivo la PUVA-terapia, utilizzabile secondo diversi schemi di trattamento, non può essere impiegata a lungo termine.

TERAPIA SISTEMICA

Il trattamento per via sistemica viene riservato ai soggetti con forme gravi o particolarmente estese, oppure a quei pazienti nei quali i trattamenti topici o fototerapici si sono dimostrati inefficaci. La decisione di iniziare una terapia per via sistemica in un soggetto affetto da psoriasi deve essere considerata con grande attenzione e, in ogni caso, deve essere preceduta dalla esecuzione dei normali esami ematochimici e dal controllo dei test di funzionalità epatica a causa della potenziale tossicità di molti farmaci. I principali agenti attivi nella psoriasi per via sistemica sono il metotrexate,la ciclosporina A ed i retinoidi (acitretina e etretinato). La ciclosporina utilizzata al dosaggio di 3–5 mg/kg/die risulta molto attiva ed efficace. Ottenuta la remissione clinica (in genere entro 2 mesi di terapia) è possibile passare a un dosaggio di mantenimento oppure sospendere il trattamento. I cicli di trattamento non dovrebbero superare la durata di 6 mesi, eventualmente ripetibili in caso di recidiva. Il methotrexate (MTX) è un altro farmaco immunosoppressore che viene utilizzato per via orale, per via intramuscolare o endovenosa. La maggior parte dei pazienti risponde a dosi comprese tra 7,5 e 15 mg/settimana. Il farmaco risulta mielotossico ed epatotossico, soprattutto a dosaggi elevati. L’etretinato (E) è indicato in alcuni tipi di psoriasi. Il farmaco viene assunto per via orale ed il dosaggio che permette di ottenere una buona risposta terapeutica in genere è compreso tra 0,75 e 1 mg/kg/die. Il farmaco può comportare un innalzamento dei valori di trigliceridi e colesterolo, nonché danni osteoarticolari, talvolta clinicamente non evidenti ma documentabili con l’esecuzione di radiografiche vertebrali. Altri effetti avversi che compaiono con una certa frequenza con l’utilizzo dei retinoidi, sono di carattere muco-cutaneo e la loro intensità è spesso dose-correlata. L’acitretina in molti Paesi ha sostituito l’etretinato. Si tratta di un retinoide con effetti molto simili a quest’ultimo, somministrabile per via orale e caratterizzato da un metabolismo più rapido.

FARMACI BIOLOGICI

I farmaci biologici rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico. Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d’azione che consente di ottenere, nella maggior parte dei casi, una notevole efficacia terapeutica con assenza di tossicità per gli organi nel trattamento a lungo termine ed una buona tollerabilità. I farmaci biologici si caratterizzano per la capacità di interferire in modo selettivo, a vari livelli e con modalità di azione differenti, nei processi immunologici che scatenano e sostengono la psoriasi. I farmaci biologici finora prodotti, ottenuti attraverso le tecniche del DNA ricombinante, agiscono su specifiche molecole attivate nella psoriasi, andando a colpire selettivamente uno dei «centri vitali» della malattia. Questi farmaci sono anticorpi monoclonali privi di tossicità d’organo nel lungo termine. Questo significa che una volta iniziati, non è prevista una loro sospensione, a meno di eventi avversi, intolleranza o inefficacia. La somministrazione, che in genere avviene tramite iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa, può essere adeguatamente diluita nel tempo con intervalli tra i trattamenti che vanno da una settimana a dodici settimane in relazione all’emivita della singola molecola. L’intervallo tra le somministrazioni determina un conseguente miglioramento della qualità della vita del paziente, che può aderire in modo più agevole al progetto terapeutico. La storia clinica di neoplasia controindica il ricorso ai farmaci biologici. L’efficacia di questi ultimi inoltre, in particolare degli anti-TNF-alfa, è notevolmente ridotta nei soggetti obesi. I farmaci biologici registrati dall’EMA (European Medicines Agency) sono stati monitorati in un registro italiano nell’ambito del progetto “PsoCare”, da alcuni centri di riferimento, per verificarne la tollerabilità, l’efficienza e l’efficacia a lungo termine.

ETANERCEPT

L’etanercept  viene somministrato con punture sottocutanee somministrate settimanalmente. L’etanercept, registrato all’EMEA (Agenzia europea per i medicinali), è un farmaco indicato per la psoriasi, l’artrite psoriasica, l’artrite reumatoide e la spondilite anchilosante.

EFALIZUMAB

L’efalizumab  è stato registrato all’EMEA, indicato per la psoriasi e somministrato con punture sottocutanee. L’efalizumab è stato sospeso dall’EMA (precedentemente chiamata EMEA) nel febbraio 2009 per elevata tossicità (rischio di morte per leucoencefalopatia multifocale progressiva) e scarsa efficacia.

INFLIXIMAB

L’infliximab è un anticorpo monoclonale che agisce riducendo l’infiammazione e l’iperproliferazione rispettivamente dell’eritema e della formazione della squama. Attualmente in Italia è stato approvato nella terapia dell’artrite reumatoide, della malattia di Crohn, della spondilite anchilosante, per l’artrite psoriasica e per la psoriasi. La somministrazione del farmaco avviene per via endovenosa.

ADALIMUMAB

L’adalimumab è un anticorpo monoclonale che viene somministrato per via sottocutanea in preparazione liquida alla dose di 40 mg ogni due settimane. Come tutti gli anti TNF-alfa possiede una grande selettività d’azione, cioè è in grado di agire solo sull’attività della molecola, senza interferire con altri sistemi dell’organismo. Nel 2008 il farmaco è stato approvato per l’utilizzo nella psoriasi e nella artrite psorisiaca. Nello stesso anno AIFA e la società produttrice tramite una dear doctor letter hanno comunicato ai medici che il farmaco, sia pure in rari casi, può determinare la comparsa di linfoma epatosplenico a cellule T.

USTEKINUMAB

L’ustekinumab è un anticorpo monoclonale il quale si è dimostrato efficace anche nella malattia di Crohn. Viene somministrato per via sottocutanea in dosaggio da 45 mg per individui con peso inferiore o uguale a 100 kg e 90 mg per individui con peso superiore a 100 kg ogni 12 settimane. La maggior parte delle persone con psoriasi presentano solo lievi lesioni cutanee che possono essere trattate efficacemente con terapie topiche. Tuttavia, è noto che la psoriasi possa avere un impatto negativo sulla qualità della vita, sia del paziente che dei suoi familiari. A seconda della gravità e della localizzazione dei focolai, gli individui possono sperimentare un rilevante disagio fisico e alcune difficoltà motorie. Prurito e dolore possono interferire con le attività di base, come la cura di sé e il sonno. La partecipazione alle attività sportive, lo svolgimento di alcune professioni e la cura per i propri familiari, possono diventare attività difficili per coloro con lesioni sulle mani e sui piedi. Placche presenti sul cuoio capelluto possono essere particolarmente imbarazzanti e possono essere scambiate per forfora. Gli individui con psoriasi possono accusare una scarsa immagine di sé che nasce dalla paura di incorrere nel pubblico rifiuto e dalle preoccupazioni psicosessuali. La psoriasi è stata associata a una bassa autostima e il disturbo depressivo è più comune tra coloro che soffrono di questa condizione. Le persone con psoriasi spesso sono vittime di pregiudizi a causa dell’erronea credenza diffusa che essa sia contagiosa. Il disagio psicologico può portare a depressione significativa e isolamento sociale; un alto tasso di ideazione suicidiaria è stato associato con la malattia. Esistono molti strumenti per misurare la qualità della vita dei pazienti affetti da psoriasi e altri disturbi dermatologici. La ricerca clinica ha indicato che i pazienti vanno incontro spesso ad una diminuzione della qualità della vita. I bambini con psoriasi possono essere vittime di episodi di “bullismo”.Diverse condizioni sono associate con la psoriasi. Queste si verificano più frequentemente nelle persone anziane. Quasi la metà degli individui con psoriasi di età superiore ai 65 anni accusano almeno tre comorbilità mentre i due terzi ne hanno almeno due. La psoriasi è stata associata con l’obesità e con numerosi altri disturbi cardiovascolari e metabolici. L’incidenza del diabete è più alto del 27% nelle persone affette dalla condizione rispetto a coloro che non ne soffrono. La psoriasi grave può essere ancora più fortemente associata con lo sviluppo di diabete rispetto alla psoriasi lieve. I pazienti più giovani vedono anche un aumentato del rischio di sviluppare il diabete. Le persone con psoriasi o artrite psoriasica hanno un rischio leggermente più elevato di incorrere in malattie cardiache e infarti miocardici rispetto alla popolazione generale. Il rischio di malattia cardiovascolare sembra essere correlata con la gravità della psoriasi e con la sua durata. Non vi sono, tuttavia, consistenti prove che suggeriscono che la psoriasi possa essere associata ad un aumentato del rischio di morte per eventi cardiovascolari. L’assunzione di methotrexate può fornire un livello di protezione per il cuore. Le probabilità di soffrire di ipertensione è 1,58 maggiore nelle persone con psoriasi rispetto a coloro che sono privi di questa condizione; tale dato risulta essere più elevato nei gravi casi di psoriasi. Una simile correlazione è stata osservata nelle persone che soffrono di artrite psoriasica, le cui probabilità di sviluppare ipertensione sono risultate 2,07 volte maggiori rispetto alla popolazione generale. L’incidenza delle alterazioni del ritmo cardiaco come la fibrillazione atriale è di 1,31 volte maggiore nelle persone con psoriasi lieve e 1,63 volte maggiore nelle persone con psoriasi grave. Si può riscontrare anche un leggero aumento del rischio di ictussoprattutto nei casi più gravi di psoriasi. Il trattamento degli alti livelli di colesterolo mediante l’assunzione di statine, è stata associata alla ridotta gravità della psoriasi, come misurato dal punteggio PASI, ed è stato anche correlata ad un miglioramento di altri fattori di rischio della malattia cardiovascolare, come i marker di infiammazione. Tali effetti cardioprotettivi sono attribuiti alla capacità delle statine di migliorare il profilo lipidico del sangue e per via dei loro effetti anti-infiammatori. Si ritiene, pertanto, che l’uso di statine nei pazienti con psoriasi e iperlipidemia, comporti una diminuzione dei livelli di alta sensibilità alla proteina C-reattiva e TNF e ad una ridotta attività della proteina immunitaria LFA-1. Rispetto ai soggetti senza psoriasi, le persone con tale condizione hanno una probabilità maggiore di soddisfare i criteri per la sindrome metabolica.

FARMACI

Terapia locale:

ACIDO SALICILICO:

Indicazioni terapeutiche

Diprosalic unguento è indicato negli eczemi cronici,nelle neurodermatiti,nella psoriasi verrucosa e pruriginosa. Diprosalic soluzione cutanea è indicato nella psoriasi e nelle dermatiti seborroiche del cuoio capelluto e delle zone ricoperte da peli.

Posologia

Applicare acido salicilico in quantità sufficiente a ricoprire tutta la zona interessata e massaggiare delicatamente fino a completo assorbimento. L’elevata attività e l’azione protratta consentono di ottenere i risultati desiderati con 2 applicazioni al giorno. Con la soluzione cutanea talora si può ottenere una terapia di mantenimento adeguata con 1 sola applicazione al giorno.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Acido salicilico 2% Ung 30 g (Marco Viti Farmaceutici) Acido salicilico SOP C
Acido salicilico 5% Ung 30 g (Marco Viti Farmaceutici) Acido salicilico SOP C

 

Betametasone: (vedi “Miastenia grave,Sclerosi multipla).

 

Calcipotriolo: altri antipsoriasici per uso topico.

Indicazioni terapeutiche

Calcipotriolo è indicato per il trattamento topico della psoriasi (psoriasis vulgaris) in forme da leggere a moderatamente gravi.

Posologia

Adulti

Come monoterapia

Calcipotriolo deve essere applicato sulla porzione di cute interessata una o due volte al giorno. All’inizio del trattamento si raccomanda di applicare l’unguento due volte al giorno. Per la terapia di mantenimento, la frequenza delle applicazioni può essere ridotta a una volta al giorno, in funzione della risposta . La quantità massima di unguento applicato non deve superare i 100 g alla settimana. Se calcipotriolo viene usato insieme a un’altra crema o a una soluzione contenente calcipotriolo, il dosaggio complessivo settimanale di calcipotriolo non deve superare i 5 mg.

Come terapia combinata

Sono efficaci e ben tollerate sia le terapie basate su due applicazioni quotidiane di Calcipotriolo Sandoz in combinazione con fototerapia,acitretina e ciclosporina, sia quelle basate su una singola applicazione quotidiana di calcipotriolo insieme a corticosteroidi topici (costituite per esempio dall’applicazione di calcipotriolo al mattino e dello steroide alla sera). La durata della terapia dipende dall’aspetto clinico. In genere un effetto terapeutico particolarmente rilevante si manifesta dopo un massimo di 4-8 settimane. La terapia può essere ripetuta.

Funzionalità renale e/o epatica compremessa

I pazienti con nota funzionalità renale e/o epatica gravemente compromessa non devono essere trattati con calcipotriolo.

Bambini e adolescenti (al di sotto dei 18 anni di età)

L’esperienza sull’uso di calcipotriolo sui bambini e sugli adolescenti (al di sotto dei 18 anni di età) è limitata. Nei bambini e negli adolescenti l’efficacia e la sicurezza a lungo termine del dosaggio sopra indicato non è stata provata. Per cui, l’uso in questa popolazione non è raccomandato.

Terapia sistemica:

CICLOSPORINA A:

Indicazioni terapeutiche

Trapianto d’organo

La ciclosporina è indicato come immunosoppressore per la prevenzione del rigetto del trapianto allogenico di rene, fegato, cuore, cuore-polmone, polmone e pancreas. Può essere usato da solo o in associazione con basse dosi di corticosteroidi. Può essere usato anche nel trattamento del rigetto di trapianto in pazienti che hanno ricevuto precedentemente altri immunosoppressori.

Trapianto di midollo osseo

La ciclosporina è indicato quale immunosoppressore nella prevenzione del rigetto del trapianto di midollo osseo e nella profilassi e nella terapia della “malattia da trapianto verso ospite” (“graft versus host-disease” o GVHD).

Uveite endogena

Trattamento dell’uveite posteriore o intermedia di origine non infettiva, in fase attiva, a rischio di grave perdita della funzione visiva, quando le terapie convenzionali non sono risultate efficaci o provocano effetti collaterali inaccettabili. Trattamento dell’uveite in morbo di Behçet, con ripetuti attacchi infiammatori a carico della retina.

Psoriasi

La ciclosporina è indicato in pazienti con psoriasi grave, nei quali le terapie convenzionali sono inefficaci o inappropriate.

Artrite reumatoide

La ciclosporina è indicato per il trattamento dell’artrite reumatoide severa in fase attiva, in pazienti in cui i classici farmaci antireumatici a lenta azione risultano inappropriati o inefficaci.

Sindrome nefrosica

Sindrome nefrosica steroido-dipendente e steroido-resistente in adulti e bambini, dovuta a glomerulopatie quali: glomerulonefrite a lesioni minime, glomerulosclerosi focale e segmentaria e glomerulonefrite membranosa. La ciclosporina è efficace nell’indurre la remissione della malattia ed è utilizzato anche come terapia di mantenimento. Risulta inoltre efficace nel mantenere la remissione indotta dai corticosteroidi, consentendone il loro risparmio e/o sospensione.

Dermatite atopica

La ciclosporina è indicato nei pazienti con dermatite atopica grave, quando è richiesta una terapia sistemica.

Posologia

Gli intervalli di dosaggio precisati successivamente devono essere intesi quali indicazioni di riferimento. Quando si impiega la ciclosporina concentrato per soluzione per infusione la dose consigliata è un terzo della dose somministrata per via orale. Si consiglia di monitorare regolarmente i livelli ematici del farmaco, utilizzando preferibilmente metodi specifici basati su anticorpi monoclonali.

Trapianto d’organo

La dose iniziale orale di ciclosporina, pari a 10-15 mg/Kg, deve essere somministrata 4 -12 ore prima dell’intervento in unica presa. Come regola generale, la medesima dose giornaliera deve essere somministrata anche dopo l’intervento per una o due settimane; ridurre poi la dose giornaliera in accordo ai livelli ematici, fino a una dose di mantenimento di 2-6 mg/Kg/die. La ciclosporina concentrato per soluzione per infusione può essere usato in caso di intolleranza gastroenterica tale da compromettere l’assorbimento dei preparati orali del farmaco oppure in sostituzione degli stessi fin dall’inizio della terapia. In quest’ultimo caso si consiglia di passare ai preparati orali non appena possibile dopo l’intervento. Qualora si somministrasse la ciclosporina concentrato per soluzione per infusione, la dose raccomandata è approssimativamente 1/3 della dose orale consigliata di Sandimmun; si consiglia di passare alla terapia orale non appena possibile. Se la ciclosporina viene impiegato in associazione ad altri farmaci immunosoppressori (es. con corticosteroidi, oppure quando sia necessaria una terapia immunosoppressiva triplice o quadruplice) possono essere impiegate dosi più basse (es.: 1 mg/Kg/die e.v., seguito da una dose di 6 mg/Kg/die per os, come dose iniziale).

Trapianto di midollo osseo

La dose iniziale di ciclosporina deve essere somministrata il giorno precedente quello del trapianto. Nella maggior parte dei casi si preferisce usare il concentrato per soluzione per infusione alla dose di 3-5 mg/Kg/die come dose iniziale e nel periodo immediatamente susseguente il trapianto, per una durata non superiore alle due settimane, per poi passare alla terapia di mantenimento per via orale alla dose di 12,5 mg/Kg/die. In caso di complicanze gastrointestinali, che potrebbero ridurre l’assorbimento del farmaco, può essere necessario un dosaggio più elevato per via orale, od il ricorso alla somministrazione per via e.v.. la ciclosporina può essere somministrato per via orale anche dall’inizio del trattamento, nel qual caso la dose consigliata è di 12,5-15 mg/Kg/die dal giorno prima del trapianto. La terapia di mantenimento deve essere protratta per almeno 3-6 mesi (preferibilmente 6 mesi) prima di ridurla gradatamente fino alla sospensione totale entro un anno. In alcuni pazienti, alla sospensione di la ciclosporina può instaurarsi GVHD. In questo caso si ottiene generalmente una risposta positiva con la ripresa della somministrazione di Sandimmun (a basse dosi se la GVHD è di tipo cronico lieve). La ciclosporina può essere anche impiegato nel trattamento della GVHD in atto. Si consiglia di utilizzare la ciclosporina per via e.v. alla dose di 3-5 mg/Kg/die, fino a quando il farmaco può essere assunto oralmente. Se possibile utilizzare fin dall’inizio la somministrazione orale, alla dose di 12,5-15 mg/Kg/die. La posologia iniziale deve essere mantenuta per circa 2 mesi, riducendo poi gradualmente la dose (5% alla settimana) fino a raggiungere i 2 mg/Kg/die. A tale dosaggio il trattamento può essere sospeso.

Uveite endogena

Si raccomanda di iniziare con una dose orale di 5 mg/Kg/die, in somministrazione singola o in due somministrazioni refratte giornaliere, fino alla remissione dell’infiammazione attiva dell’uvea e al miglioramento dell’acuità visiva. La dose può eventualmente essere aumentata a 7 mg/Kg/die per un limitato periodo di tempo in casi particolarmente resistenti, a condizione che la ciclosporina sia tollerato e che non siano presenti alterazioni dei parametri biochimici (creatininemia) o della pressione arteriosa. Per ottenere la remissione iniziale o per controllare i ripetuti attacchi infiammatori oculari, possono essere somministrati in concomitanza corticosteroidi per via sistemica (0,2 -0,6 mg/Kg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi). Nella terapia di mantenimento, diminuire gradatamente la posologia alla minima dose efficace che, durante la fase di remissione, non deve superare i 5 mg/Kg/die. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale. Se non si ottiene un miglioramento dell’infiammazione intraoculare dopo 3 mesi di trattamento con la ciclosporina a dosi adeguate ed in associazione a steroidi, valutare la possibilità di adottare terapie alternative.

Psoriasi

Induzione della remissione: Si raccomanda di iniziare con 2,5 mg/kg/die per os, in due somministrazioni giornaliere. Se non si osserva un miglioramento entro un mese, aumentare gradualmente la posologia senza superare i 5 mg/kg/die. Nei pazienti che non mostrano una adeguata risposta dopo 6 settimane di terapia alla dose di 5 mg/kg/die, è opportuno interrompere la somministrazione; è altresì opportuno interromperla nei pazienti in cui la minima dose efficace non è compatibile con le norme per la sicurezza del trattamento riportate più avanti. E’ possibile iniziare la terapia con 5 mg/kg/die nei pazienti che, a causa della gravità della malattia, richiedono un rapido miglioramento. Mantenimento: stabilire per ogni paziente la minima dose efficace di mantenimento; tale dose non deve superare i 5 mg/kg/die. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale.

Artrite reumatoide

Per le prime 6 settimane di trattamento la dose raccomandata è di 3 mg/kg/die suddivisa in due somministrazioni per os. Se la risposta clinica è insufficiente la dose giornaliera può essere aumentata gradualmente a seconda della tollerabilità, ma non deve mai superare i 5 mg/kg/die. Se non si osserva alcun miglioramento dopo 3 mesi di trattamento, la terapia con la ciclosporina deve essere interrotta. Nella successiva terapia di mantenimento la dose deve essere adattata al singolo paziente in accordo con la tollerabilità. La ciclosporina può essere somministrato in associazione a basse dosi di corticosteroidi e/o antiinfiammatori non steroidei. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale.

Sindrome nefrosica

Per indurre la remissione, la dose giornaliera raccomandata, somministrata in 2 dosi orali refratte, è di 5 mg/kg negli adulti e 6 mg/kg nei bambini a condizione che, ad eccezione che per la proteinuria, la funzionalità renale sia nella norma. In pazienti con funzionalità renale ridotta (livelli massimi di creatinina sierica 200 mmol/L nell’adulto e 140 mmol/L nel bambino), la dose iniziale non deve essere superiore a 2,5 mg/kg/die. E’ raccomandato l’uso di la ciclosporina in associazione a basse dosi di corticosteroidi per uso orale in caso di risposta non soddisfacente alla monoterapia, in particolare nei casi steroido-resistenti. Se non si osserva alcun miglioramento dopo 3 mesi di trattamento, la terapia con la ciclosporina deve essere interrotta. E’ necessario adeguare le dosi individualmente a seconda dell’efficacia (controllo della proteinuria) e della sicurezza (principalmente monitoraggio della creatininemia). Nel bambino, per una diversa biodisponibilità del farmaco, si potranno impiegare dosi superiori, effettuando il monitoraggio dei livelli di ciclosporinemia pre-dose, per evitare il sovradosaggio. Per la terapia di mantenimento la dose deve essere ridotta gradualmente fino alla dose minima efficace. Utilizzare esclusivamente la ciclosporina per via orale.

Dermatite atopica

A causa della variabilità di presentazione clinica di questa malattia, la terapia deve essere individualizzata. L’intervallo di dose consigliato è 2,5 – 5 mg/kg/die in 2 dosi orali refratte. Se una dose iniziale di 2,5 mg/kg/die non determina una risposta soddisfacente entro 2 settimane di terapia, la dose giornaliera può essere rapidamente aumentata fino ad un massimo di 5 mg/kg. In casi molto gravi, è più probabile che si verifichi un controllo rapido ed adeguato della malattia con una dose iniziale di 5 mg/kg/die. Una volta raggiunta una risposta soddisfacente, la dose deve essere ridotta gradualmente e, se possibile, il trattamento con la ciclosporina deve essere interrotto. Una ricaduta successiva può essere trattata con un ulteriore ciclo di ciclosporina. Poiché l’esperienza con la ciclosporina nel trattamento a lungo termine nella dermatite atopica è ancora limitata, si raccomanda che il singolo ciclo di terapia non superi le 8 settimane. Utilizzare esclusivamente Sandimmun per via orale. Data l’esigua esperienza di impiego di ciclosporina in soggetti pediatrici con dermatite atopica, il suo utilizzo in questi pazienti deve essere limitato ai casi più gravi. I pazienti anziani devono essere trattati solo in caso di dermatite atopica invalidante e la funzionalità renale deve essere accuratamente controllata.

Modo di somministrazione

I preparati per via orale possono essere somministrati come dose singola o, preferibilmente, in due dosi refratte. Nei pazienti sottoposti a trapianto può essere somministrata una dose singola giornaliera, anche se nel trapianto di rene la modificaa dose refratta a dose singola – è stata associata ad un aumento del rischio di rigetto d’organo. La ciclosporina soluzione orale deve essere diluito immediatamente prima dell’assunzione in un contenitore di vetro (non di plastica) con bevande fredde di cioccolata, latte, succo di frutta o di cola, agitato e bevuto subito. Il succo di pompelmo deve essere evitato come liquido diluente per la sua possibile interferenza con il sistema enzimatico del citocromo P450. La siringa non deve entrare in contatto con il liquido diluente. Il vetro deve essere risciacquato accuratamente con un pò di liquido diluente per accertarsi di assumere completamente la dose di farmaco. La siringa non deve essere sciacquata, ma pulita solo nella parte esterna con un panno asciutto per eliminare le gocce residue di soluzione. La ciclosporina capsule molli : le capsule molli devono essere inghiottite intere.

Corrispondenza tra formulazioni orali di ciclosporina

Il passaggio da una formulazione orale di ciclosporina ad un’altra deve essere fatto con cautela e sotto la supervisione del medico. L’introduzione della nuova formulazione deve essere fatta monitorando i livelli di ciclosporina nel sangue assicurandosi di raggiungere i medesimi livelli raggiunti prima del cambiamento di formulazione.

La ciclosporina concentrato per soluzione per infusione

A causa del possibile rischio di anafilassi, l’uso del concentrato per soluzione per infusione deve essere riservato ai pazienti che sono incapaci di assumere il farmaco per via orale o per i quali in presenza di episodi di disturbi gastrointestinali l’assorbimento della forma orale potrebbe essere insufficiente. Si raccomanda di passare alla somministrazione orale non appena possibile. Diluire il concentrato per soluzione per infusione in rapporto da 1:20 a 1:100 con soluzione fisiologica o glucosata 5%; somministrare per infusione endovenosa lenta in 2-6 ore. Dopo l’apertura della fiala, il contenuto deve essere utilizzato immediatamente. Le soluzioni diluite devono essere eliminate dopo 48 ore.

Pazienti anziani

L’esperienza con ciclosporina negli anziani è limitata, ma alle dosi consigliate non si sono manifestati problemi particolari in seguito all’uso del farmaco. Negli studi clinici con ciclosporina nell’artrite reumatoide, il 17,5% dei pazienti era di età uguale o superiore a 65 anni. Durante il trattamento, in questi pazienti si è osservata una tendenza maggiore a sviluppare ipertensione sistolica e, dopo 3 – 4 mesi di terapia, un aumento della creatinina sierica > del 50% rispetto al basale. Gli studi clinici con la ciclosporina in pazienti sottoposti a trapianto ed in pazienti con psoriasi non hanno incluso un numero di soggetti di età > a 65 anni sufficiente per determinare una differenza di risposta rispetto ai soggetti più giovani. Altre esperienze cliniche segnalate non hanno evidenziato differenze di risposta tra pazienti anziani e più giovani. In generale nel paziente anziano la dose deve essere individuata con attenzione, iniziando di solito con il livello più basso dell’intervallo terapeutico, considerata la maggiore frequenza di una riduzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca, di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche in atto.

Uso pediatrico

Bambini da un anno di età in poi hanno ricevuto ciclosporina a dose standard senza particolari problemi. In parecchi studi pazienti pediatrici hanno richiesto e tollerato dosi di ciclosporina più alte per Kg di peso corporeo, rispetto a quelle usate negli adulti.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Ikervis 30 fl Monod Coll 1 mg/ml (Santen Oy) Ciclosporina RRL C
Sandimmun 30 Cps 100 mg (Novartis Farma) Ciclosporina RNR A
Sandimmun 50 Cps 25 mg (Novartis Farma) Ciclosporina RNR A
Sandimmun Infus10 F 5 ml 50 mg/ml (Novartis Farma) Ciclosporina RNR A

 

Retinoidi:

Acitretina: Retinoidi per il trattamento della psoriasi

Indicazioni terapeutiche

Forme gravi di psoriasi, comprese le forme accompagnate da artropatia. Disturbi della cheratinizzazione, quali stati ittiosiformi, cheratoderma palmoplantare, malattia di Darier lichen planus. Altre dermatosi sensibili alla terapia con l’acitretina.

Posologia

Neotigason deve essere prescritto solo da medici che abbiano esperienza nell’impiego dei retinoidi sistemici e siano al corrente del rischio di teratogenicità associato al trattamento con acitretina. A causa delle differenze nell’assorbimento e nel grado di metabolizzazione dell’acitretina, lo schema posologico andrà adattato individualmente. In via puramente indicativa si possono dare queste direttive.

Adulti

Terapia iniziale: 25-30 mg/die per due-quattro settimane (1 capsula da 25 mg o 3 capsule da 10 mg).

Terapia di mantenimento:

La dose di mantenimento andrà stabilita sulla base dell’efficacia clinica e della tollerabilità. In linea generale 25-50 mg/die somministrati per ulteriori sei-otto settimane raggiungono risultati terapeutici ottimali. Può essere talvolta necessario incrementare la dose fino ad un massimo di 75 mg/die (3 capsule da 25 mg). Nei pazienti che presentano una sufficiente regressione delle lesioni psoriasiche la terapia può essere interrotta. Eventuali recidive andranno trattate come descritto in precedenza. Nel trattamento dei disturbi della cheratinizzazione è spesso necessario protrarre il mantenimento anche se a dosi molto basse (anche inferiori a 20 mg/die e non superiori a 50 mg/die).

Bambini

In caso di trattamenti a lungo termine, in considerazione della possibile insorgenza di effetti collaterali di una certa gravità, andrà attentamente valutato il rapporto rischio/beneficio. L’acitretina dovrebbe essere usata solo quando non risultassero efficaci le terapie alternative. Il dosaggio deve essere stabilito sulla base del peso corporeo. Si suggerisce una somministrazione giornaliera di 0,5 mg/kg. Dosi fino a 1 mg/Kg/die si possono talvolta rendere necessarie per periodi limitati. Non si dovrebbero superare i 35 mg/die totali. La terapia di mantenimento dovrà essere effettuata alla dose minima efficace in considerazione della possibile insorgenza, nei trattamenti a lungo termine, di effetti collaterali.

Terapia combinata:

L’associazione di acitretina con altre terapie e la risposta individuale che ne consegue potranno giustificare una riduzione del dosaggio del farmaco. L’utilizzo contemporaneo di terapie topiche standard non interferisce con l’acitretina e può quindi continuare.

Modo di somministrazione

Le capsule vanno assunte preferibilmente una volta al giorno durante il pasto o con un po’ di latte.

METOTREXATO:

Indicazioni terapeutiche

Metotrexato è indicato per il trattamento di: artrite reumatoide attiva in pazienti adulti,forme poliartritiche di artrite idiopatica giovanile severa in fase attiva, con inadeguata risposta ai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS),psoriasi grave, recidivante e disabilitante, che non risponde adeguatamente ad altre forme di terapiaquali fototerapia, PUVA e retinoidi, e artrite psoriasica grave in pazienti adulti. Malattia di Crohn da lieve a moderata, da solo o in associazione a corticosteroidi in pazienti adulti refrattari o intolleranti alle tiopurine.

Posologia

Metotrexato deve essere prescritto solo da medici che conoscono perfettamente le varie caratteristiche del medicinale e del suo meccanismo d’azione. La somministrazione deve essere effettuata di routine da operatori sanitari. In determinati casi, se la situazione clinica lo consente, il medico curante può delegare la somministrazione per via sottocutanea al paziente stesso. In questi casi, il medico è tenuto a fornire istruzioni dettagliate per la somministrazione. Metotrexato viene somministrato una volta alla settimana. Il paziente deve essere esplicitamente informato della frequenza di somministrazione pari ad una volta alla settimana. È consigliabile stabilire un giorno fisso della settimana come giorno di iniezione. L’eliminazione del metotrexato è ridotta in pazienti con un “terzo spazio” di distribuzione (asciti, effusioni pleuriche). Questi pazienti necessitano di un attento monitoraggio della tossicità e richiedono una riduzione del dosaggio o, in alcuni casi, l’interruzione della somministrazione di metotrexato.

Dosaggio in pazienti adulti affetti da artrite reumatoide

La dose iniziale consigliata è 7,5 mg di metotrexato una volta alla settimana, somministrato per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. In funzione della gravità della malattia e della tollerabilità al medicinale dimostrata dal paziente, la dose iniziale può essere aumentata gradatamente di 2,5 mg alla settimana. In generale la dose settimanale di 25 mg non deve essere superata anche se, già dosi superiori a 20 mg/settimana sono associate ad un notevole aumento della tossicità; in particolare, si manifesta soppressione dell’attività del midollo osseo. La risposta al trattamento può avvenire dopo 4 – 8 settimane. Una volta raggiunto il risultato terapeutico desiderato, la dose deve essere ridotta gradatamente fino alla dose minima efficace di mantenimento. Dosaggio in bambini ed adolescenti sotto i 16 anni di età affetti da forme poliartritiche di artrite idiopatica giovanile. La dose raccomandata è di 10 – 15 mg/m² di superficie corporea/una volta a settimana. Nei casi di refrattarietà alla terapia la dose settimanale può essere aumentata fino a 20 mg/m2 di superficie corporea/una volta a settimana. In caso di aumento della dose, si consiglia di aumentare la frequenza di monitoraggio. A causa della scarsa disponibilità di dati sulla somministrazione endovenosa in bambini ed adolescenti, la somministrazione parenterale deve essere limitata alle iniezioni sottocutanea e intramuscolare. Pazienti con artrite idiopatica giovanile devono essere sempre affidati a reumatologi specializzati per il trattamento di bambini/ adolescenti.Si sconsiglia l’uso in bambini di età inferiore ai 3 anni a causa della scarsa disponibilità di dati di sicurezza ed efficacia per questa popolazione di pazienti.

Dosaggio in pazienti affetti da psoriasi vulgaris e artrite psoriasica

Si raccomanda di somministrare una dose di prova di 5 – 10 mg per via parenterale una settimana prima della terapia per individuare eventuali reazioni avverse idiosincrasiche. La dose iniziale di metotrexato raccomandata è 7,5 mg una volta alla settimana, somministrata per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. La dose può essere aumentata gradualmente ma, in genere, non deve mai superare una dose settimanale di 25 mg di metotrexato. Dosi superiori a 20 mg alla settimana possono già essere associate ad un aumento significativo della tossicità, in particolare alla soppressione dell’attività del midollo osseo. La risposta al trattamento può avvenire dopo 2 – 6 settimane. Una volta raggiunto il risultato terapeutico desiderato, la dose deve essere ridotta gradualmente fino alla dose minima efficace di mantenimento.

La dose dovrebbe essere aumentata secondo necessità ma, in generale, non dovrebbe superare la dose massima settimanale raccomandata, pari a 25 mg. Solo in casi eccezionali, una dose maggiore potrebbe essere clinicamente giustificata, ma non dovrebbe eccedere la dose massima settimanale di 30 mg di metotrexato, poiché la tossicità aumenta notevolmente.

Dosaggio in pazienti con malattia di Crohn:

Terapia di induzione:

25 mg / settimana somministrato per via sottocutanea, endovenosa o intramuscolare. La risposta al trattamento può essere prevista dopo circa 8 – 12 settimane.

Terapia di mantenimento:

15 mg / settimana somministrato per via sottocutanea, endovenosa o intramuscolare. Non c’è sufficiente esperienza nella popolazione pediatrica per raccomandare metotrexato 50 mg / ml nel trattamento della malattia di Crohn in questa popolazione.

Pazienti con compromissione renale

Metotrexato deve essere usato con cautela in pazienti con funzionalità renale compromessa.

Pazienti con compromissione epatica

Il metotrexato deve essere somministrato con grande cautela, in particolare in pazienti affetti da gravi malattie del fegato, in atto o pregresse, soprattutto se dovute all’alcool. Il metotrexato è controindicato nei casi in cui la bilirubina è superiore a 5 mg/dl (85,5 µmol/l). Nei pazienti anziani la dose può essere diminuita in ragione della ridotta funzionalità epatica e renale e delle ridotte riserve di folati associate all’età. Uso in pazienti con un “terzo spazio” di distribuzione (effusioni pleuriche, asciti) In pazienti con un “terzo spazio” di distribuzione, il tempo di dimezzamento del metotrexato può aumentare fino a 4 volte, pertanto può essere necessaria una riduzione della dose o, in taluni casi, l’interruzione della somministrazione di metotrexato. Durata e modo di somministrazione Il medicinale è solo monouso. La soluzione iniettabile di può metotrexato essere somministrata per via intramuscolare, endovenosa o sottocutanea (in bambini e adolescenti, solo per via sottocutanea o intramuscolare).La durata complessiva del trattamento è decisa dal medico. Nota:Il passaggio dal trattamento orale alla somministrazione per via parenterale, può rendere necessaria una riduzione della dose in considerazione della variabilità della biodisponibilità del metotrexato dopo somministrazione orale. La supplementazione di acido folico può essere presa in considerazione in accordo con le attuali linee guida. La manipolazione e lo smaltimento devono avvenire come per altre preparazioni citotossiche in conformità alla normativa locale vigente. Il personale sanitario in stato di gravidanza deve astenersi dal manipolare e/o somministrare metotrexato. Il metotrexato non deve venire a contatto con la pelle o le mucose. In caso di contaminazione, l’area colpita deve essere immediatamente sciacquata con abbondante acqua. Solo monouso.Il medicinale non utilizzato o i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

Istruzioni per l’uso sottocutaneo

I siti di iniezione più appropriati sono:parte superiore della coscia,addome, esclusa l’area periombelicale. Pulire l’area che circonda il sito di iniezione scelto (ad es. con l’uso del tampone imbevuto di alcool).Togliere il cappuccio di protezione in plastica tenendolo diritto. Formare una plica della cute pizzicando delicatamente l’area del sito di iniezione. La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Inserire completamente l’ago nella cute con un angolo di 90 gradi. Spingere lentamente lo stantuffo e iniettare il liquido sottocute. Estrarre la siringa dalla cute mantenendo un’inclinazione dell’ago di 90 gradi.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Metotraxato Teva fl 5 g 50 ml( Teva Italia) Metotrexato OSP C
Metotraxato Teva fl 1 g 10 ml( Teva Italia) Metotrexato OSP C
Metotrexato hosp 5 F 5 mg 2 ml (Hospira Italia) Metotrexato RNR A

 

ADALIMUMAB:

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide

Adalimumab, in combinazione con metotressato, è indicato per: il trattamento di pazienti adulti affetti da artrite reumatoide attiva di grado da moderato a severo quando la risposta ai farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs – DMARDs), compreso il metotressato, risulta inadeguata. Il trattamento dell’artrite reumatoide grave, attiva e progressiva in adulti non precedentemente trattati con metotressato. Adalimumab può essere somministrato come monoterapia in caso di intolleranza al metotressato o quando il trattamento continuato con metotressato non è appropriato. Adalimumab, in combinazione con metotressato, inibisce la progressione del danno strutturale, valutata radiograficamente, e migliora la funzionalità fisica, in questa popolazione di pazienti.

Artrite idiopatica giovanile

Artrite idiopatica giovanile poliarticolare

Adalimumab in combinazione con metotressato è indicato per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile poliarticolare attiva, nei pazienti dai 2 anni di età, che hanno avuto una risposta inadeguata ad uno o più farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (DMARDs). Adalimumab può essere somministrato come monoterapia in caso di intolleranza al metotressato o quando il trattamento continuato con metotressato non è appropriato. Adalimumab non è stato studiato in pazienti di età inferiore a 2 anni.

Artrite associata ad entesite

Adalimumab è indicato per il trattamento delle forme attive di artrite associata a entesite, nei pazienti dai 6 anni di età, che hanno avuto una risposta inadeguata o che sono intolleranti alla terapia convenzionale.

Spondiloartrite assiale

Spondilite anchilosante (SA)

Adalimumab è indicato per il trattamento dei pazienti adulti affetti da spondilite anchilosante attiva grave in cui la risposta alla terapia convenzionale non è risultata adeguata.

Spondiloartrite assiale senza evidenza radiografica di SA

Adalimumab è indicato per il trattamento dei pazienti adulti affetti da spondiloartrite assiale grave senza evidenza radiografica di SA ma con segni oggettivi di infiammazione rilevati da elevati livelli di Proteina C Reattiva e/o RMN, che hanno avuto una risposta inadeguata a, o sono intolleranti a farmaci antinfiammatori non steroidei.

Artrite psoriasica

Adalimumab è indicato per il trattamento dell’artrite psoriasica attiva e progressiva in soggetti adulti quando la risposta a precedenti trattamenti con farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs – DMARDs) è stata inadeguata. È stato dimostrato che adalimumab riduce la percentuale di progressione del danno articolare periferico associato rilevato attraverso radiografie in pazienti affetti da sottogruppi poliarticolari simmetrici della malattia e migliora la funzionalità fisica.

Psoriasi

Adalimumab è indicato per il trattamento della psoriasi cronica a placche, di grado da moderato a severo, nei pazienti adulti che non hanno risposto, o che presentano controindicazioni o che sono risultati intolleranti ad altre terapie sistemiche, tra cui il trattamento a base di ciclosporina, metotressato o PUVA.

Psoriasi a placche pediatrica

Adalimumab è indicato per il trattamento della psoriasi cronica a placche grave in bambini e adolescenti dai 4 anni di età che abbiano avuto una risposta inadeguata, o siano candidati inappropriati alla terapia topica e alle fototerapie.

Idrosadenite Suppurativa (HS)

Adalimumab è indicato per il trattamento dell’Idrosadenite Suppurativa (acne inversa) attiva di grado da moderato a severo in pazienti adulti con una risposta inadeguata alla terapia sistemica convenzionale per l’HS.

Malattia di Crohn

Adalimumab è indicato nel trattamento della malattia di Crohn attiva di grado da moderato a severo in pazienti adulti che non hanno risposto ad un ciclo terapeutico completo ed adeguato a base di corticosteroidi e/o di un immunosoppressore, o nei pazienti intolleranti a tali terapie o che presentino controindicazioni mediche ad esse.

Malattia di Crohn in pazienti pediatrici

Adalimumab è indicato nel trattamento della malattia di Crohn attiva grave nei pazienti pediatrici (dai 6 anni di età) che hanno avuto una risposta inadeguata alla terapia convenzionale, inclusa la terapia nutrizionale primaria, a una terapia a base di un corticosteroide e ad un immunomodulatore, o che sono intolleranti o hanno controindicazioni a tali terapie.

Colite Ulcerosa

Adalimumab è indicato nel trattamento della colite ulcerosa attiva di grado da moderato a severo in pazienti adulti che hanno manifestato una risposta inadeguata alla terapia convenzionale inclusi i corticosteroidi e la 6-mercaptopurina (6-MP) o l’azatioprina (AZA) o che sono intolleranti o presentano controindicazioni a tali terapie.

Posologia

La terapia con adalimumab deve essere iniziata e monitorata da medici specialisti con esperienza nella diagnosi e nel trattamento delle patalogie per cui adalimumab è indicato. Ai pazienti trattati con adalimumab deve essere consegnata una speciale scheda di allerta. Dopo adeguate istruzioni sulla tecnica di iniezione di adalimumab, i pazienti possono eseguire da soli l’iniezione, se il medico lo ritiene opportuno, e con controlli medici periodici, secondo necessità. Durante il trattamento con adalimumab, le altre terapie concomitanti (per esempio, i corticosteroidi e/o gli agenti immunomodulatori) devono essere ottimizzate.

Artrite reumatoide

La dose di adalimumab indicata per i pazienti adulti con artrite reumatoide è di 40 mg di adalimumab in un’unica somministrazione ogni due settimane per via sottocutanea. Il metotressato deve essere continuato durante il trattamento con adalimumab. Glucocorticoidi, salicilati, farmaci anti-infiammatori non-steroidei o analgesici possono essere continuati in corso di terapia con adalimumab. Per quanto riguarda la combinazione con altri DMARDs diversi dal metotressato. Alcuni pazienti che in monoterapia mostrano una riduzione nella risposta possono beneficiare di un aumento della dose a 40 mg di adalimumab ogni settimana.

Sospensione della dose

Ci potrebbe essere necessità di interruzione della somministrazione, per esempio prima di un intervento chirurgico o in caso di grave infezione. Dati disponibili indicano che la re-introduzione di adalimumab, dopo sospensione di 70 giorni o più, determina una risposta clinica della stessa importanza e con un profilo di sicurezza simile rispetto a prima della sospensione del dosaggio. Spondilite anchilosante, spondiloartrite assiale senza evidenza radiografica di SA e artrite psoriasica La dose raccomandata di adalimumab per i pazienti affetti da spondilite anchilosante, spondiloartrite assiale senza evidenza radiografica di SA e per i pazienti con artrite psoriasica è di 40 mg di adalimumab somministrati ogni due settimane in dose singola per via sottocutanea. Per tutte le indicazioni soprariportate, i dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene solitamente ottenuta entro 12 settimane dall’inizio del trattamento. Nei casi di mancata risposta entro questo periodo di tempo, la continuazione della terapia deve essere valutata con particolare attenzione.

Psoriasi

La dose raccomandata di adalimumab per i pazienti adulti è costituita da una dose iniziale pari a 80 mg, somministrati per via sottocutanea, seguita da una dose pari a 40 mg, per via sottocutanea, somministrati a settimane alterne, ad iniziare dalla settimana successiva all’assunzione della dose iniziale. Sarebbe opportuno valutare attentamente se sia il caso di proseguire la terapia oltre le 16 settimane qualora i pazienti non abbiano sviluppato una risposta soddisfacente entro tale periodo.

Idrosadenite suppurativa

La dose raccomandata di adalimumab per i pazienti adulti con idrosadenite suppurativa (HS) è inizialmente di 160 mg al giorno 1 (somministrata in quattro iniezioni da 40 mg in un giorno o in due iniezioni da 40 mg al giorno per due giorni consecutivi), seguita da 80 mg due settimane dopo,(giorno 15),somministrati in due iniezioni da 40 mg in un giorno. Due settimane dopo (giorno 29) continuare con una dose di 40 mg a settimana. Se necessario, è possibile continuare la terapia antibiotica durante il trattamento con Humira. Durante il trattamento con adalimumab si raccomanda ai pazienti di usare tutti i giorni una soluzione di lavaggio antisettica sulle lesioni correlate all’idrosadenite suppurativa (HS). La prosecuzione della terapia oltre 12 settimane di trattamento deve essere valutata attentamente se i pazienti non sono migliorati in tale periodo Laddove fosse necessario interrompere il trattamento, è possibile riprendere la terapia con adalimumab 40 mg ogni settimana. La valutazione dei benefici e dei rischi del trattamento continuato a lungo termine deve essere effettuata periodicamente.

Malattia di Crohn

La dose di adalimumab indicata in caso di terapia di induzione è pari a 80 mg alla settimana 0 per i pazienti adulti affetti da malattia di Crohn attiva di grado da moderato a severo, seguita da una dose di 40 mg alla settimana 2. Nel caso in cui sia necessario indurre una risposta più rapida alla terapia, può essere somministrata una dose pari a 160 mg alla settimana 0 (tale dose può essere somministrata praticando quattro iniezioni nel corso di un giorno oppure due iniezioni al giorno per due giorni consecutivi), seguita da 80 mg alla settimana 2, tenendo presente che il rischio di eventi avversi risulta maggiore durante l’induzione. Dopo il trattamento di induzione, la dose indicata è pari a 40 mg a settimane alterne, somministrata per via sottocutanea. In alternativa, nel caso in cui un paziente abbia interrotto il trattamento con adalimumab e qualora dovesse ricorrere la sintomatologia tipica della malattia, la terapia con adalimumab può essere somministrata nuovamente. Esistono pochi dati sulla risomministrazione di adalimumab qualora sia trascorso un periodo di 8 settimane dalla somministrazione della dose precedente. Nel corso della terapia di mantenimento, il dosaggio di corticosteroidi può essere gradatamente ridotto in base alle linee guida elaborate per la gestione clinica della malattia. Alcuni pazienti nei quali la risposta alla terapia si riduce possono trarre giovamento da un aumento della frequenza della somministrazione a 40 mg di adalimumab ogni settimana. I pazienti che non hanno manifestato una risposta adeguata alla terapia entro la quarta settimana potrebbero trarre giovamento dall’istituzione di una terapia di mantenimento continuata fino alla dodicesima settimana. Nei pazienti in cui la risposta alla terapia risulti inadeguata entro questo periodo di tempo, deve essere attentamente valutata la necessità di istituire una terapia continuata.

Colite Ulcerosa

Il regime posologico di induzione raccomandato per adalimumab per pazienti adulti affetti da colite ulcerosa di grado da moderato a severo è di 160 mg alla settimana 0 ( la dose può essere somministrata attraverso 4 iniezioni in un giorno o come due iniezioni al giorno, per due giorni consecutivi) e 80 mg alla settimana 2. Dopo il trattamento di induzione, la dose raccomandata è di 40 mg a settimane alterne per via sottocutanea. Durante il trattamento di mantenimento, i corticosteroidi possono essere ridotti progressivamente in accordo alle lineeguida di pratica clinica. I pazienti in cui si documenta una riduzione della risposta possono trarre giovamento da un aumento della frequenza di somministrazione a 40 mg di adalimumab ogni settimana. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica si raggiunge di solito entro le 2-8 settimane di trattamento. La terapia con adalimumab non deve essere continuata in pazienti che non hanno risposto durante questo periodo di tempo.

Persone anziane

Non sono richieste modifiche del dosaggio.

Insufficienza epatica e/o renale

Adalimumab non è stato studiato in queste popolazioni di pazienti. Non possono essere fornite raccomandazioni posologiche.

Popolazione pediatrica

Artrite idiopatica giovanile

Artrite idiopatica giovanile poliarticolare da 2 a 12 anni d’età

La dose raccomandata di Humira per pazienti con artrite idiopatica giovanile poliarticolare da 2 a 12 anni è 24 mg/m2 di superficie corporea fino ad una dose singola massima di 20 mg di adalimumab (per pazienti di età 2-<4 anni) e fino ad una dose singola massima di 40 mg di adalimumab (per pazienti di età 4-12 anni) somministrati a settimane alterne per via sottocutanea. Il volume dell’iniezione è selezionato in base all’altezza e al peso del paziente. Per i pazienti che hanno necessità di assumere un dosaggio inferiore a quello massimo da 40 mg/0.8 ml è disponibile un flaconcino pediatrico da 40 mg.

Artrite idiopatica giovanile poliarticolare dai 13 anni d’età

Per i pazienti dai 13 anni di età, una dose di 40 mg è somministrata, a settimane alterne, indipendentemente dalla superficie corporea. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica si raggiunge solitamente entro le 12 settimane di trattamento. Nei pazienti in cui la risposta alla terapia risulti inadeguata entro questo periodo di tempo, deve essere attentamente valutata la necessità di istituire una terapia continuata. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei pazientidi età inferiore ai 2 anni in questa indicazione.

Artrite associata ad entesite

La dose raccomandata di adalimumab nei pazienti con artrite associata ad entesite, dai 6 anni in poi, è di 24 mg/m2 di superficie corporea, fino ad una dose singola massima di 40 mg di adalimumab somministrato a settimane alterne attraverso iniezione sottocutanea. Il volume d’iniezione viene scelto in base all’altezza e al peso del paziente. Adalimumab non è stato studiato nei pazienti di età inferiore ai 6 anni con artrite associata ad entesite.

Psoriasi a placche pediatrica

La dose raccomandata di adalimumab è di 0,8 mg per kg di peso corporeo (fino a un massimo di 40 mg per dose) somministrati per via sottocutanea una volta a settimana per le prime due dosi e, successivamente, a settimane alterne. Il proseguimento della terapia oltre le 16 settimane dovrebbe essere attentamente valutato in pazienti che non rispondono entro questo periodo di tempo. Laddove sia indicato il ri-trattamento con adalimumab, occorre seguire le indicazioni sopra riportate riguardo la dose e la durata del trattamento. La sicurezza di adalimumab nei pazienti pediatrici con psoriasi a placche è stata valutata per un periodo medio di 13 mesi. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di età inferiore ai 4 anni in questa indicazione.II volume per l’iniezione viene scelto in base al peso corporeo del paziente. Malattia di Crohn in pazienti pediatrici Malattia di Crohn in pazienti pediatrici < 40 kg: la dose di induzione raccomandata di adalimumab nei soggetti pediatrici con malattia di Crohn grave è 40 mg alla settimana 0 seguita da 20 mg alla settimana 2. Nel caso sia necessaria una risposta più rapida alla terapia può essere usato un regime di 80 mg alla settimana 0 (la dose può essere somministrata come due iniezioni in un giorno), e 40 mg alla settimana 2, con la consapevolezza che il rischio di eventi avversi può essere più elevato con l’uso della dose di induzione più alta. Dopo il trattamento di induzione, la dose raccomandata è di 20 mg a settimane alterne attraverso una iniezione sottocutanea. Alcuni soggetti che manifestano una risposta insufficiente possono beneficiare di un incremento della frequenza della dose a 20 mg di adalimumab ogni settimana.

Malattia di Crohn in pazienti pediatrici > 40 kg:

La dose di induzione raccomandata di adalimumab nei soggetti pediatrici con malattia di Crohn grave è 80 mg alla settimana 0 seguita da 40 mg alla settimana 2. Nel caso sia necessaria una risposta più rapida alla terapia può essere usato un regime di 160 mg alla settimana 0 (la dose può essere somministrata come quattro iniezioni in un giorno o come due iniezioni al giorno per due giorni consecutivi), e 80 mg alla settimana 2, con la consapevolezza che il rischio di eventi avversi può essere più elevato con l’uso della dose di induzione più alta. Dopo il trattamento di induzione, la dose raccomandata è di 40 mg a settimane alterne attraverso una iniezione sottocutanea. Alcuni soggetti che manifestano un risposta insufficiente possono beneficiare di un incremento della frequenza della dose a 40 mg di adalimumab ogni settimana. La terapia continuata deve essere attentamente considerata in un soggetto che non risponde alla settimana 12. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di 6 anni di età o meno in questa indicazione.

Idrosadenite suppurativa pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di adalimumab nei bambini di età 12-17 anni non è stata ancora stabilita per l’Idrosadenite suppurativa. Non ci sono dati disponibili. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di età inferiore ai 12 anni in questa indicazione.

Colite ulcerosa pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di adalimumab nei bambini di età 4-17 anni non è stata ancora stabilita. Non sono disponibili dati. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nei bambini di età inferiore ai 4 anni in questa indicazione. Artrite psoriasica e spondiloartrite assiale inclusa la spondilite anchilosante. Non c’è un uso rilevante di adalimumab nella popolazione pediatrica nelle indicazioni spondilite anchilosante e artrite psoriasica.

Modo di somministrazione

Adalimumab è somministrato per iniezione sottocutanea. Istruzioni complete per l’uso sono fornite nel foglio illustrativo. Per i pazienti che necessitano la somministrazione di un dosaggio inferiore alla dose piena da 40 mg è disponibile un flaconcino pediatrico da 40 mg.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Humira Sc 2 Sir+2 fl 40 mg+4 Tamp (Abbvie) Adalimumab RRL C
Humira Sc 2 Sir+2 fl 40 mg+4 Tamp (Abbvie) Adalimumab RRL C
Humira Sc 4 Sir+F 40 mg 0,8 ml+4 T (Abbvie) Adalimumab RRL C

 

 

Etanercept,Infliximab: (vedi “Spondilite anchilosante”).

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide

L’etanercept in associazione con metotressato è indicato per il trattamento dell’artrite reumatoide in fase attiva da moderata a grave negli adulti quando la risposta ai farmaci antireumatici modificanti la malattia, metotressato incluso (a meno che controindicato) è risultata inadeguata. L’etanercept può essere utilizzato in monoterapia in caso di intolleranza al metotressato o quando il trattamento continuo con il metotressato è inappropriato. L’etanercept è indicato anche nel trattamento dell’artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti non trattati precedentemente con metotressato. L’etanercept, da solo o in associazione con metotressato, ha dimostrato di ridurre il tasso di progressione del danno delle articolazioni, come misurato radiograficamente, e di migliorare la funzione fisica.

Artrite idiopatica giovanile

Trattamento della poliartrite (positiva o negativa al fattore reumatoide) e dell’oligoartrite estesa in bambini e adolescenti a partire dai 2 anni d’età che hanno mostrato una risposta inadeguata, o che sono risultati intolleranti, al metotressato. Trattamento dell’artrite psoriasica in adolescenti a partire dai 12 anni di età che hanno mostrato una risposta inadeguata, o che sono risultati intolleranti, al metotressato. Trattamento dell’artrite correlata ad entesite in adolescenti a partire dai 12 anni di età che hanno mostrato una risposta inadeguata, o che sono risultati intolleranti, alla terapia convenzionale. Etanercept non è stato studiato su bambini di età inferiore ai 2 anni.

Artrite psoriasica

Trattamento dell’artrite psoriasica in fase attiva e progressiva negli adulti, quando la risposta ai farmaci antireumatici modificanti la malattia è risultata inadeguata. L’etanercept ha dimostrato di migliorare la funzione fisica in pazienti con artrite psoriasica, e di ridurre il tasso di progressione del danno periferico alle articolazioni come da rilevazioni ai raggi X in pazienti con sottotipi simmetrici poliarticolari della malattia.

Spondiloartrite assiale Spondilite anchilosante (SA)

Trattamento della spondilite anchilosante grave in fase attiva negli adulti che hanno avuto una risposta inadeguata alla terapia convenzionale.

Spondiloartrite assiale non radiografica

Trattamento della spondiloartrite assiale non radiografica grave, con segni obiettivi di infiammazione come indicato da valori elevati di proteina C reattiva (PCR) e/o evidenza alla risonanza magnetica (RM), negli adulti che hanno avuto una risposta inadeguata ai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).

Psoriasi a placche

Trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave negli adulti che non hanno risposto, o presentano una controindicazione, o sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, inclusi ciclosporina, metotressato o psoralene e luce ultravioletta A (PUVA).

Psoriasi pediatrica a placche

Trattamento della psoriasi a placche cronica grave nei bambini ed adolescenti a partire dai 6 anni d’età che non sono controllati in maniera adeguata da altre terapie sistemiche o fototerapie o che sono intolleranti ad esse.

Posologia

Il trattamento con etanercept deve essere iniziato e seguito da un medico specialista che ha esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite reumatoide, dell’artrite idiopatica giovanile, dell’artrite psoriasica, della spondilite anchilosante, della spondiloartrite assiale non radiografica, della psoriasi a placche o della psoriasi pediatrica a placche. I pazienti trattati con etanercept devono essere provvisti della scheda di allerta per il paziente. Etanercept è disponibile in dosaggi da 10, 25 e 50 mg.

Artrite Reumatoide

La dose raccomandata è di 25 mg di etanercept, da somministrare due volte a settimana. Alternativamente 50 mg di etanercept somministrati una volta a settimana hanno dimostrato di essere sicuri ed efficaci.

Artrite Psoriasica, spondilite anchilosante e spondiloartrite assiale non radiografica

La dose raccomandata è di 25 mg di etanercept somministrati due volte a settimana, o 50 mg somministrati una volta a settimana. Per tutte le indicazioni sopra citate, i dati disponibili suggeriscono che di solito si ottiene una risposta clinica entro 12 settimane dall’inizio del trattamento. In un paziente che non risponde entro questo periodo di tempo, il proseguimento della terapia deve essere attentamente riconsiderato.

Psoriasi a placche

La dose raccomandata di etanercept è di 25 mg somministrati due volte a settimana o di 50 mg somministrati una volta a settimana. In alternativa, possono essere utilizzati 50 mg due volte a settimana per 12 settimane, seguiti, se necessario, da una dose di 25 mg due volte a settimana o di 50 mg una volta a settimana. Il trattamento con etanercept deve continuare fino al raggiungimento della remissione, per un massimo di 24 settimane. La terapia continua per un periodo superiore a 24 settimane può essere appropriata per alcuni pazienti adulti. Il trattamento deve essere interrotto nei pazienti che non mostrano risposta dopo 12 settimane. Nel caso in cui sia nuovamente indicato il trattamento con etanercept, devono essere seguite le istruzioni sulla durata del trattamento sopra riportate. La dose deve essere di 25 mg due volte a settimana o di 50 mg una volta a settimana.

Popolazioni speciali

Insufficienza renale ed epatica

Non è necessario alcun adattamento del dosaggio. Soggetti anziani (> 65 anni).Non è necessario alcun adattamento del dosaggio. La posologia ed il modo di somministrazione sono uguali a quelli per gli adulti di età compresa tra i 18 ed i 64 anni.

Popolazione pediatrica

Artrite idiopatica giovanile

La dose raccomandata è di 0,4 mg/kg (fino ad un massimo di 25 mg per dose), somministrati due volte a settimana per iniezione sottocutanea con un intervallo di 3-4 giorni tra le dosi o 0,8 mg/kg (fino ad un massimo di 50 mg per dose) somministrati una volta a settimana. Nei pazienti che non mostrano risposta dopo 4 mesi di trattamento si deve considerare l’interruzione del trattamento. Ai bambini con artrite idiopatica giovanile con un peso inferiore ai 25 kg può essere più adeguato somministrare il flaconcino con il dosaggio da 10 mg. Non sono stati effettuati studi clinici in bambini di età compresa tra i 2 e i 3 anni. Tuttavia, i limitati dati di sicurezza estrapolati da un registro dei pazienti indica che il profilo di sicurezza nei bambini di 2-3 anni di età è simile a quello osservato negli adulti e nei bambini dai 4 anni di età, quando si somministra il prodotto settimanalmente con un dosaggio di 0,8 mg/kg per via sottocutanea. In linea generale etanercept non è adatto ai bambini di età inferiore ai 2 anni per l’indicazione artrite idiopatica giovanile.

Psoriasi pediatrica a placche (a partire dai 6 anni di età)

La dose raccomandata è di 0,8 mg/kg (fino ad un massimo di 50 mg per dose) una volta a settimana fino a 24 settimane. Il trattamento deve essere interrotto nei pazienti che non mostrano risposta dopo 12 settimane. Nel caso in cui sia nuovamente indicato il trattamento con etanercept, devono essere seguite le indicazioni sulla durata del trattamento sopra riportate. La dose deve essere di 0,8 mg/kg (fino ad un massimo di 50 mg per dose) una volta a settimana. In linea generale etanercept non è adatto ai bambini di età inferiore ai 6 anni per l’indicazione psoriasi a placche.

Modo di somministrazione

Enbrel è somministrato per iniezione sottocutanea. etanercept polvere per soluzione deve essere ricostituita in 1 ml di solvente prima dell’uso. Istruzioni dettagliate per la preparazione e la somministrazione del flaconcino di etanercept ricostituito.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Enbrel Bb Sc 4 Fl10 mg+4 Fl1 ml+8 T (Pfizer Italia) Etanercept RRL C
Enbrel Bb Sc 4 fl 25 mg+4 Sir 1 ml (Pfizer Italia) Etanercept RRL C
Enbrel Sc 4 Sir 50 mg 1 ml+8 Tamp (Pfizer Italia) Etanercept RRL C

 

INFLIXIMAB:

Indicazioni terapeutiche

Artrite reumatoide

Inflectra, in associazione con metotrexato, è indicato per la riduzione dei segni e dei sintomi e il miglioramento della funzione fisica in: pazienti adulti con malattia in fase attiva quando la risposta ai farmaci anti-reumatici che modificano la malattia (DMARD disease-modifying anti-rheumatic drug), incluso il metotrexato, sia stata inadeguata. Pazienti adulti con malattia grave, in fase attiva e progressiva non trattata precedentemente con metotrexato o con altri DMARD. In questa popolazione di pazienti è stato dimostrato, mediante valutazione radiografica, una riduzione del tasso di progressione del danno articolare.

Malattia di Crohn negli adulti Inflectra è indicato per:

il trattamento della malattia di Crohn in fase attiva, di grado da moderato a grave, in pazienti adulti che non abbiano risposto nonostante un trattamento completo ed adeguato con corticosteroidi e/o immunosoppressori; o in pazienti che non tollerano o che presentano controindicazioni mediche per le suddette terapie. Il trattamento della malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva, in pazienti adulti che non abbiano risposto nonostante un ciclo di terapia completo ed adeguato con trattamento convenzionale (inclusi antibiotici, drenaggio e terapia immunosoppressiva).

Malattia di Crohn nei bambini

Infliximab è indicato per il trattamento della malattia di Crohn grave in fase attiva nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni che non hanno risposto alla terapia convenzionale con un corticosteroide, un immunomodulatore e una terapia nutrizionale primaria o in pazienti che non tollerano o che presentano controindicazioni per le suddette terapie. Infliximab è stato studiato solo in associazione con la terapia immunosoppressiva convenzionale.

Colite ulcerosa

Infliximab è indicato per il trattamento della colite ulcerosa in fase attiva, di grado da moderato a grave, in pazienti adulti che non hanno risposto in modo adeguato alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o che risultano intolleranti o per cui esista una controindicazione medica a queste terapie.

Colite ulcerosa pediatrica

Infliximab è indicato per il trattamento della colite ulcerosa in fase attiva di grado grave in bambini e adolescenti da 6 a 17 anni di età, che non hanno risposto in modo adeguato alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6-MP o AZA, o che risultano intolleranti o per cui esista una controindicazione medica a queste terapie.

Spondilite anchilosante

Infliximab è indicato per il trattamento della spondilite anchilosante grave in fase attiva in pazienti adulti che non hanno risposto in modo adeguato alle terapie convenzionali.

Artrite psoriasica

Infliximab è indicato per il trattamento dell’artrite psoriasica attiva e progressiva in pazienti adulti qualora sia stata inadeguata la risposta a precedenti trattamenti con DMARD.

Inflectra deve essere somministrato:

in associazione con metotrexato; singolarmente in pazienti che risultano intolleranti al metotrexato o per i quali esso sia controindicato. Infliximab ha mostrato di migliorare la funzione fisica in pazienti con artrite psoriasica e di ridurre il tasso di progressione del danno alle articolazioni periferiche, misurato con i raggi X in pazienti con sottotipi simmetrici poliarticolari della malattia.

Psoriasi

Infliximab è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a grave nei pazienti adulti che non hanno risposto o per i quali siano controindicati o che sono risultati intolleranti ad altri trattamenti sistemici inclusi la ciclosporina, il metotrexato o lo psoralene ultravioletto A (PUVA).

POSOLOGIA

Il trattamento con infliximab deve essere iniziato e supervisionato da medici specialisti esperti nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite reumatoide, delle malattie infiammatorie intestinali, della spondilite anchilosante, dell’artrite psoriasica o della psoriasi. Infliximab deve essere somministrato per via endovenosa. Le infusioni di infliximab devono essere somministrate da operatori sanitari qualificati e istruti nel riconoscere qualsiasi problematica correlata all’infusione. Ai pazienti trattati con infliximab, deve essere consegnato il foglio illustrativo e la Scheda di Allerta per il paziente. Durante il trattamento con infliximab, deve essere ottimizzato l’uso di altre terapie concomitanti quali ad esempio corticosteroidi ed immunosoppressori.

Adulti (≥ 18 anni)

Artrite reumatoide

Una infusione endovenosa di 3 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 3 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, quindi ogni 8 settimane. Inflectra deve essere somministrato in concomitanza con metotrexato. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene raggiunta solitamente entro 12 settimane dall’inizio del trattamento. Se un paziente ha una risposta inadeguata o perde la risposta dopo questo periodo, potrebbe essere preso in considerazione un aumento graduale del dosaggio di 1,5 mg/kg, fino ad un massimo di 7,5 mg/kg, ogni 8 settimane. In alternativa, si potrebbe prendere in considerazione la somministrazione di 3 mg/kg ogni 4 settimane. Se si raggiunge una risposta adeguata, si devono continuare a trattare i pazienti con il dosaggio o la frequenza scelti. È necessario valutare attentamente se continuare la terapia nei pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico entro le prime 12 settimane di trattamento o dopo l’aggiustamento del dosaggio.

Malattia di Crohn in fase attiva, di grado da moderato a grave

5 mg/kg somministrati in infusione endovenosa seguita da una infusione supplementare di 5 mg/kg a 2 settimane dalla prima infusione. Se un paziente non risponde alla terapia dopo 2 dosi, non gli si deve somministrare nessun ulteriore trattamento con infliximab. I dati disponibili non supportano un ulteriore trattamento con infliximab nei pazienti che non rispondono entro 6 settimane dalla prima infusione.

Nei pazienti che rispondono, le soluzioni alternative per un trattamento continuo sono:

Mantenimento: infusione supplementare di 5 mg/kg alla settimana 6 dopo la prima dose, seguita da infusioni ripetute ogni 8 settimane o risomministrazione: una infusione di 5 mg/kg se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano. Sebbene manchino dati comparativi, dati limitati in pazienti che inizialmente hanno risposto alla terapia con 5 mg/kg ma che hanno perso la risposta, indicano che alcuni pazienti possono recuperare la risposta aumentando la dose (vedere paragrafo 5.1). La terapia continuata deve essere attentamente riconsiderata in pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico dopo l’aggiustamento della dose.

Malattia di Crohn fistolizzante in fase attiva

5 mg/kg somministrati in infusione endovenosa seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alla settimana 2 e 6 dalla prima infusione. Se un paziente non risponde dopo 3 dosi, non gli si deve somministrare nessun ulteriore trattamento con infliximab.

Nei pazienti che rispondono, le soluzioni alternative per un trattamento continuo sono:

Mantenimento: infusioni supplementari di 5 mg/kg ogni 8 settimane o, risomministrazione: una infusione di 5 mg/kg se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano, seguita da infusioni di 5 mg/kg ogni 8 settimane. Sebbene manchino dati comparativi, dati limitati in pazienti che inizialmente hanno risposto alla terapia con 5 mg/kg ma che hanno perso la risposta, indicano che alcuni pazienti possono recuperare la risposta aumentando la dose. La terapia continuata deve essere attentamente riconsiderata in pazienti che non mostrano evidenza di beneficio terapeutico dopo l’aggiustamento della dose. Nella malattia di Crohn, l’esperienza di risomministrazione, se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano, è limitata e non sono disponibili dati comparativi di rischio/beneficio delle terapie alternative per un trattamento continuo.

Colite ulcerosa

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane. I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica viene solitamente raggiunta entro 14 settimane dall’inizio del trattamento, cioè dopo tre somministrazioni. È necessario valutare attentamente se continuare la terapia nei pazienti che non rispondono entro questo periodo di tempo.

Spondilite anchilosante

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute dopo un tempo che può variare dalle 6 alle 8 settimane. Se un paziente non risponde entro 6 settimane (cioè dopo 2 dosi) non deve ricevere nessun ulteriore trattamento con infliximab.

Artrite psoriasica

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane.

Psoriasi

Una infusione endovenosa di 5 mg/kg seguita da infusioni supplementari di 5 mg/kg alle settimane 2 e 6 dalla prima infusione, poi ripetute ogni 8 settimane. Se un paziente non risponde entro 14 settimane (cioè dopo 4 dosi), non si devono somministrare ulteriori trattamenti di infliximab.

Risomministrazione per la malattia di Crohn e l’artrite reumatoide

Se i segni e i sintomi della malattia si ripresentano, infliximab può essere somministrato nuovamente entro 16 settimane dall’ultima infusione. Negli studi clinici, le reazioni di ipersensibilità ritardata sono state “non comuni” e si sono verificate dopo intervalli di tempo senza somministrazione di infliximab inferiori ad 1 anno. La sicurezza e l’efficacia della risomministrazione non é stata stabilita dopo un periodo superiore alle 16 settimane senza somministrazione di infliximab. Questo vale sia per i pazienti affetti da malattia di Crohn sia per i pazienti affetti da Artrite reumatoide.

Risomministrazione per la colite ulcerosa

Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia delle risomministrazioni effettuate ad intervalli diversi dalle 8 settimane.

Risomministrazione per la spondilite anchilosante

Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia delle risomministrazioni diverse da quelle effettuate con un intervallo da 6 a 8 settimane.

Risomministrazione per l’artrite psoriasica

Non sono state stabilite la sicurezza e l’efficacia delle risomministrazioni effettuate ad intervalli diversi dalle 8 settimane.

Risomministrazione per la psoriasi

Un’esperienza limitata nella psoriasi derivante dal ritrattamento con una singola dose di infliximab dopo un intervallo di 20 settimane, suggerisce un’efficacia ridotta e un’incidenza maggiore di reazioni all’infusione di grado da leggero a moderato quando paragonate al regime di induzione iniziale. Un’esperienza limitata, derivante dal ritrattamento successivo ad un peggioramento della malattia attraverso un regime di re-induzione, suggerisce un’alta incidenza di reazioni all’infusione, comprese quelle gravi, se confrontate con quelle a 8 settimane di trattamento di mantenimento.

Risomministrazione nelle diverse indicazioni

Nel caso in cui la terapia di mantenimento venga interrotta e vi fosse la necessità di ricominciare il trattamento, l’uso di un regime di re-induzione non è raccomandato. In questa situazione, il trattamento con Inflectra deve riniziare come dose singola seguita dalla dose di mantenimento, come da raccomandazioni descritte sopra.

Pazienti anziani (≥ 65 anni)

Non sono stati condotti studi specifici con infliximab nei pazienti anziani. Negli studi clinici non sono state osservate differenze sostanziali correlate all’età nella clearance o nel volume di distribuzione. Non è richiesto alcun aggiustamento della dose.

Compromissione della funzionalità renale e/o epatica

Inflectra non è stato studiato in questa popolazione di pazienti. Non può essere fatta alcuna raccomandazione sulla dose.

Popolazione pediatrica

Malattia di Crohn (6–17 anni)

Una dose di 5 mg/kg somministrata per infusione endovenosa seguita da successive infusioni di dosi di 5 mg/kg a 2 e 6 settimane dopo la prima infusione e successivamente ogni 8 settimane. I dati disponibili non supportano l’ulteriore trattamento con infliximab nei bambini e negli adolescenti che non rispondono entro le prime 10 settimane di trattamento. Alcuni pazienti possono richiedere un intervallo di tempo tra le dosi più breve per mantenere il beneficio clinico, mentre per altri può essere sufficiente un intervallo tra le dosi più lungo. I pazienti che hanno avuto l’intervallo di tempo tra le dosi ridotto a meno di 8 settimane possono essere a maggior rischio di reazioni avverse. La terapia continuata con un intervallo ridotto deve essere attentamente valutata in quei pazienti che non mostrano alcuna evidenza di beneficio terapeutico aggiuntivo dopo una variazione nell’intervallo di tempo tra le dosi. La sicurezza e l’efficacia di Inflectra nei bambini con malattia di Crohn al di sotto dei 6 anni di età non sono state studiate.

Colite ulcerosa (6–17 anni)

Una dose di 5 mg/kg somministrata per infusione endovenosa seguita da successive infusioni di dosi di 5 mg/kg a 2 e 6 settimane dopo la prima infusione e successivamente ogni 8 settimane. I dati disponibili non supportano l’ulteriore trattamento con infliximab nei pazienti pediatrici che non rispondono entro le prime 8 settimane di trattamento. La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini con colite ulcerosa al di sotto dei 6 anni di età non sono state studiate.

Psoriasi

La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini e negli adolescenti, al di sotto dei 18 anni di età, nell’indicazione psoriasi non sono state stabilite. I dati al momento disponibili sono riportati nel paragrafo 5.2 ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia.

Artrite idiopatica giovanile, artrite psoriasica e spondilite anchilosante

La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini e negli adolescenti, al di sotto dei 18 anni di età, nelle indicazioni artrite idiopatica giovanile, artrite psoriasica e spondilite anchilosante non sono state stabilite.

Artrite reumatoide giovanile

La sicurezza e l’efficacia di infliximab nei bambini e negli adolescenti, al di sotto dei 18 anni di età, nell’indicazione artrite reumatoide giovanile non sono state stabilite.

Compromissione della funzionalità renale e/o epatica

Infliximab non è stato studiato in queste popolazioni di pazienti. Non può essere fatta alcuna raccomandazione sulla dose.

Modo di somministrazione

Infliximab deve essere somministrato per via endovenosa in un periodo di 2 ore. Tutti i pazienti trattati con infliximab devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 1-2 ore dopo l’infusione per accertare reazioni acute correlate all’infusione. Deve essere tenuto a disposizione un equipaggiamento d’emergenza, quale adrenalina, antistaminici, corticosteroidi ed un respiratore artificiale. I pazienti possono essere pretrattati con, ad esempio, un antistaminico, idrocortisone e/o paracetamolo e la velocità di infusione può essere rallentata per ridurre il rischio di reazioni correlate all’infusione, specialmente se le reazioni correlate all’infusione si sono già verificate in precedenza.

Infusioni abbreviate nelle indicazioni dell’adulto

In pazienti adulti accuratamente selezionati che hanno tollerato almeno 3 infusioni iniziali di infliximab di 2 ore (fase d’induzione) e che stanno ricevendo la terapia di mantenimento, può essere presa in considerazione la somministrazione di infusioni successive, per un periodo di non meno di 1 ora. Se si verificasse una reazione all’infusione associata all’infusione abbreviata, una velocità d’infusione più lenta può essere considerata per le future infusioni, se il trattamento dovesse continuare. Infusioni abbreviate alle dosi > 6 mg/kg non sono state studiate. Per le istruzioni sulla preparazione e la somministrazione.

Tabella

Specialità medicinale Composizione Ricetta Classe SSN
Inflectra Ev fl 100 mg (Hospira Italia) Infliximab RRL C
Remicade Ev F 100 mg+F 2 ml (Msd Italia) Infliximab RRL C
Remsima Ev fl 100 mg (Mundipharma Pharmaceutic.) Infliximab RRL C

 

Ustekinumab: Immunosoppressori, inibitori dell’interleukina, ustekinumab è un anticorpo monoclonale IgG1κ interamente umano che lega con specificità proteina p40, subunità condivisa delle interluchine (IL)-12 e IL-23, citochine umane.

Indicazioni terapeutiche

Psoriasi a placche

Ustekinumab è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo, in pazienti adulti che non hanno risposto, o che presentano controindicazioni o che sono intolleranti ad altre terapie sistemiche, incluse ciclosporina, metotrexato (MTX) o PUVA (psoraleni e raggi ultravioletti A).

Psoriasi a placche nei pazienti pediatrici

Ustekinumab è indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado da moderato a severo, in pazienti adolescenti a partire dai 12 anni di età che non sono adeguatamente controllati da altre terapie sistemiche o fototerapia o ne sono intolleranti.

Artrite psoriasica (PsA)

Ustekinumab, da solo o in associazione a MTX, è indicato per il trattamento dell’artrite psoriasica attiva in pazienti adulti quando la risposta a precedente terapia con farmaci antireumatici modificanti la malattia non biologici (DMARDs) è risultata inadeguata.

POSOLOGIA

Ustekinumab deve essere usato sotto la guida e la supervisione di un medico specialista con esperienza nella diagnosi e nel trattamento della psoriasi e dell’artrite psoriasica.

Psoriasi a placche

La posologia raccomandata di ustekinumab è una dose iniziale di 45 mg somministrata per via sottocutanea, seguita da una dose di 45 mg dopo 4 settimane e, successivamente, ogni 12 settimane. Occorre prendere in considerazione l’interruzione del trattamento nei pazienti che non hanno mostrato alcuna risposta ad un trattamento di 28 settimane.

Pazienti con peso corporeo > 100 kg

In pazienti con un peso superiore a 100 kg la dose iniziale da somministrare per via sottocutanea è di 90 mg, seguita da una dose di 90 mg dopo 4 settimane e, successivamente, ogni 12 settimane. È stato dimostrato che la dose di 45 mg è efficace anche in questi pazienti. Tuttavia la dose di 90 mg ha evidenziato una maggiore efficacia.

Artrite psoriasica (PsA)

La posologia raccomandata di ustekinumab è una dose iniziale di 45 mg somministrata per via sottocutanea, seguita da una dose di 45 mg dopo 4 settimane e, successivamente, ogni 12 settimane. In alternativa, nei pazienti con un peso corporeo > 100 kg possono essere usati 90 mg. Occorre prendere in considerazione l’interruzione del trattamento nei pazienti che non hanno mostrato alcuna risposta ad un trattamento di 28 settimane.

Pazienti anziani (≥ 65 anni)

Non è necessario alcun aggiustamento della dose per i pazienti anziani.

Insufficienza renale ed epatica

ustekinumab non è stato studiato in questa popolazione di pazienti. Non è possibile fornire alcuna raccomandazione sulla dose da somministrare.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di ustekinumab nei bambini al di sotto dei 12 anni di età non sono ancora state stabilite.

Psoriasi a placche nei pazienti pediatrici (a partire dai 12 anni di età)

La dose raccomandata di Stelara sulla base del peso corporeo è mostrata nelle tabelle seguenti. Ustekinumab deve essere somministrato alle Settimane 0 e 4, e successivamente ogni 12 settimane.

Modo di somministrazione

Ustekinumab è formulato per iniezione sottocutanea. Se possibile, evitare l’iniezione in aree interessate dalla psoriasi. Dopo aver ricevuto adeguate istruzioni sulla tecnica di iniezione sottocutanea, i pazienti o coloro che se ne prendono cura possono somministrare ustekinumab se il medico lo ritiene opportuno. Comunque il medico deve assicurare un appropriato controllo periodico dei pazienti. Ai pazienti o a coloro che se ne prendono cura deve essere spiegato di somministrare la quantità prescritta di ustekinumab secondo le indicazioni fornite nel foglio illustrativo. Le istruzioni complete per la somministrazione sono riportate nel foglio illustrativo. Per ulteriori informazioni sulla preparazione e sulle precauzioni particolari per la manipolazione.

CART

X